静脉血栓栓塞的诊疗选择.ppt

1、静脉血栓栓塞的诊疗选择,主要内容,静脉血栓栓塞（VTE ）,Virchow,Riva N, et al. Thromb Haemost. 2015 Jun;113(6):1176-83.,VTE是继心肌梗死与中风后的第三大心血管疾病,1. Riva N, et al. Thromb Haemost. 2015 Jun;113(6):1176-832. Cheuk BL, et al. Br J Surg. 2004 Apr;91(4):424-83. Fernandez MM, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2015 Aug 28;7:451-62,VTE是

2、西方国家继心肌梗死和中风后第三大常见血管疾病1VTE的发病特征：与其他心血管疾病一样，VTE在普通人群中的发病率与年龄相关：50-60岁人群的发病率为60/100,000，70-80岁人群为300/100,0001与其他心血管疾病一样，VTE在不同种族中的发病率不同：非裔南美人群发病率为318/100,000，高加索裔欧洲人群为245/100,000，亚裔人群为5170/100,0001，我国人群的发病率约为21/100,0002据估测，美国每年VTE相关死亡达100,000296,000例，欧洲每年VTE相关死亡达370,000例3,VTE发病率逐年上升,美国流行病学数据,Huang W,

3、et al. Am J Med. 2014 Sep;127(9):829-39.e5.,一项基于美国马萨诸塞州 伍斯特地区（2000年普查人口为477,598）5025例市民人群的疾病监测研究，研究监测了首次及再次发生肺栓塞和（或）深静脉栓塞的事件逐年的发生趋势,静脉血栓形成机制,静脉血栓形成的原因是相对完整的内皮细胞层上活化促凝血物质暴露加上血浆高凝状态，血流量减少或血液瘀滞，静脉血栓一般在静脉瓣处形成，此处血流量减少或血液瘀滞降低可调节正常内皮细胞表型的壁剪切应力血栓主要由纤维蛋白和红细胞组成，称为“红色血栓”,1. Owens AP 3rd. Thromb Haemost. 2010 S

4、ep;104(3):432-92. Wolberg AS,et al. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):275-85,静脉血栓,EPCR：内皮细胞蛋白C受体；Valve：静脉瓣剪切应力：血液流动时与内皮细胞表面摩擦产生的切向力,低流速层流,VTE的病理类型与特征,VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）1-3:DVT通常发生于腿（小腿）或骨盆的深静脉1，约占VTE的2/32PE大都由DVT脱落，并由血液系统经心脏的右手侧转至肺动脉而形成1约占VTE的1/32VTE的体征与症状是非特异性的，包括疼痛、肿胀、压痛和发红1DVT的长期并发症主要为后静脉炎综合征，且发

5、生率高达40% 2PE的长期并发症主要为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，发生率为1%-4% 2,1. Abad Rico JI, et al. Drugs. 2010 Dec 14;70 Suppl 2:3-102. 郭伟, 等. 中华外科杂志, 2014, 52(3) 3. Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28,DVT早期易蔓延，易脱落形成肺栓塞,Markel A, et al. Int Angiol. 2003;22(4):376-82.,血栓蔓延定义为原发病变部位的临近阶段出现血栓一项前瞻性随访研究，纳入110例DVT患者（126只患

6、肢），平均随访329天后，血栓蔓延发生率达11.9%，其中9.5%的血栓蔓延发生在DVT发病30天内,DVT慢性期易复发,前瞻性、队列随访研究，纳入528例症状性DVT患者，采用传统抗凝方案（肝素/低分子肝素+香豆素）治疗，INR达标（2-3）后停用注射抗凝药物，口服抗凝药物治疗至少3个月，随访8年,DVT患者2年累计VTE复发率高达17.2%,Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82(4):423-8.,DVT/PE的风险因素分析,Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):809-15.,

7、Heit JA等人进行了一项基于625人的群体病例对照研究，旨在鉴定DVT/PE的风险因素，结果显示如下：,VTE的风险因素 第七届ACCP抗血栓形成和血栓溶解治疗会议,手术创伤制动、麻痹恶性肿瘤癌症治疗 激素治疗，化疗或放疗VTE 史高龄妊娠和产后期含雌激素的口服避孕药或HRT或SERM,急性医学疾病心力衰竭呼吸衰竭炎症性肠病肾病综合征骨髓增生性疾病肥胖抽烟静脉曲张中心静脉导管插入术遗传性或获得性易栓症长时间旅行,Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S.,大多数住院患者存在至少1个VTE风险因素,住院患者DVT发生情况

8、,Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S.,住院患者为DVT高发人群,VTE治疗成本负担持续加重,对18项VTE治疗费用研究（其中美国13项，欧洲4项，加拿大1项）数据进行了以下三方面的分析：VTE住院/再住院费用持续增加：每例肺栓塞住院费用从2000年的$5,198-$6,928增加至2010年的$8,764复发性VTE的再住院费用较初始住院费用增高48%2. VTE管理年度计划支出持续增长：每例VTE事件健康服务年度计划支出从1998-2004年的$10,804-$16,644增长至2008-2011的$15,123

9、3. VTE全因健康护理费用高：该费用包括VTE相关并发症及其他基础疾病的管理。1997-2004年数据显示，DVT、PE或DVT和PE的年度平均全因健康护理费用分别为$33,200, $31,270和$38,296,Fernandez MM, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2015 Aug 28;7:451-62.,VTE治疗费用评估分析,主要内容,VTE的诊断流程,1. Abad Rico JI, et al. Drugs. 2010 Dec 14;70 Suppl 2:3-102. Wells P, Anderson D. Hematology Am

10、Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63,VTE的诊断流程,临床体征/症状评估价值有限,Meta分析：临床特征在DVT诊断中的价值评估,Goodacre S, et al. Ann Intern Med. 2005 Jul 19;143(2):129-39.,检查前VTE可能性预测,临床中用于VTE可能性预测模型主要有Wells 评分和Geneva评分,Wells 评分应用最为广泛，其在无VTE病史的年轻患者中具有更好的预测作用,Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.

11、2013;2013:457-63,实验室检查,实验室检查（D-二聚体）：D-二聚体是交联纤维血块的降解物，其在急性VTE患者中通常升高，但在其他非血栓性疾病（包括最近的大手术、出血、创伤、怀孕和癌症）患者中升高1D-二聚体检测是一种诊断检查而非筛查检查1D-二聚体检测灵敏度在90范围内，特定性在40范围内，因而，D-二聚体检查主要用于VTE阴性检测1，被推荐用于检测查VTE可能性低的患者VTE排查2,1. Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-632. Abad Rico JI, e

12、t al. Drugs. 2010 Dec 14;70 Suppl 2:3-10,影像学检查,影像学检查通常推荐用于检测查VTE可能性中-高患者的检查1,2加压超声成像是是DVT的首选诊断影像检查。静脉段压缩性的缺乏是首发DVT最敏感和特异的诊断标准。多普勒可用于特定段超声压缩性有疑意血管的准确鉴定1对于PE的影像诊断，可选择的有：常规对比剂增强肺血管造影、胸部超声、磁共振血管造影，肺通气-灌注（V/Q）扫描和计算机断层成像肺血管造影（CTPA），其中V/Q肺扫描与CTPA是目前应用最为广泛的2种1,1. Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hemat

13、ol Educ Program. 2013;2013:457-632. Abad Rico JI, et al. Drugs. 2010 Dec 14;70 Suppl 2:3-10,加压超声仪,V/Q肺扫描仪,CT,疑似DVT患者的诊断管理流程,Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63,疑似PE患者的诊断流程,Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63,主要内容,ACC

14、P推荐对VTE进行分阶段管理,ACCP推荐依据发生时间及防治目标对VTE进行3阶段管理，即：急性期（首个0-7天）、长期（7天-3月）和延展期（3月）,Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,急性期防止DVT滋长预防PE的发生或复发缓解急性症状并逆转血流动力学崩溃或死亡,长期与延展期预防复发预防血栓后综合征（PTS）降低死亡,VTE急性期治疗流程,Wells PS, et al. JAMA

15、. 2014 Feb 19;311(7):717-28Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,VTE长期-延展期治疗流程,Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,急性VTE前3周是血栓高风险期,15项近期VTE研究的荟萃分析：急性药物治疗和预防VTE复发的随机对照研究，纳入200例需接受3个月的抗凝治疗，且报道了客观确诊的VTE复发事件的患者(N=27,237)，评估抗凝前3个月中VTE复发率

16、,Limone BL, et al. Thrombosis Research 132 (2013) 420426,DVT的治疗选择,中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,抗凝是VTE的基本治疗,Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28,ACCP10 指南： 所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝,Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,Prandoni P, et al. Ann Intern Med. 1996;125(1):1-7,临床复发率：3个月抗凝治疗

17、后，VTE长期累积复发和死亡率仍高,连续入选355例首次发生症状性DVT患者，经3个月UFH或LMWH桥接VKA治疗后，观察VTE复发，PTS和死亡发生情况，随访时间8年,Lee C-H, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 151523,临床复发率：亚洲数据5个月抗凝治疗后，VTE复发率仍高,该研究纳入台湾国民健康保险数据库5347例于2001-2002年期间诊断为VTE的患者，平均抗凝5.2个月，统计VTE自然病程的发病率和复发率,The crude incidence of VTE was 15.9 per 100 000 person-years, and

18、 its recurrence rate was 5.1% per person-year. During 11 566 person-years of follow-up, the cumulative rates of VTE recurrence at 6, 12, 24, 36 and 47 months were 6.7%, 9.4%, 12.4%, 13.9%, and14.4%, respectively.,Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001367,荟萃分析：长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险

19、,长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达82% (OR=0.18, 95%CI 0.13-0.26),荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效,0.01 0.1 1 10 100,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S,传统抗凝药物延长治疗：降低VTE复发风险，但增加大出血风险,荟萃分析：纳入四项比较VKA长期抗凝与短期抗凝（3个月，或高复发风险者6个月，目标INR2.5）的RCT研究，共1184例患者,VTE复发下降,大出血增加,ACCP9指南：荟萃分析,Steven B，et

20、 al. Adv Ther 2010;27(9):623-633,华法林长期抗凝主要挑战：INR难达标,2010年一篇文献回顾性分析美国2003年1月至2007年9月国家综合医疗信息服务管理数据库（IHCIS）中8380例因VTE住院患者华法林治疗的INR达标情况。入选患者在VTE发病180天内至少处方过两次华法林或采用至少60天的华法林治疗，并随访至1年,在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标高达61.8%的患者出院时INR仍未达标,INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险,回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测

21、1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标）,Witt DM, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9.,溶栓是急性VTE治疗的潜力选择,溶栓是一种有吸引力的治疗，因为它可以恢复闭塞静脉的通畅度，并可减少血栓形成后综合征（PTS）导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）可使具有以下特征患者获益，即：髂股DVT，症状出现1年，低出血风险；鉴于溶栓疗法可建立较早的静脉通畅，建议对即将发生静脉性坏疽与肢体损失的情况对于急性溶

22、栓治疗的急性PE患者，推荐进行系统溶栓治疗而非CDT，对于接受系统溶栓治疗有高出血风险且具有行CDT医疗资源（专家/资源）的患者建议选择CDT而非系统溶栓治疗,Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,下腔静脉滤器植入术是VTE一种潜力介入治疗,当新近诊断的DVT或PE患者存在抗凝治疗禁忌症（如最近出血，即将进行手术）时，可推荐进行可回收或永久性下腔静脉过滤器植入治疗下腔静脉滤器使用的风险之一是可在滤器上形成血栓，因此，当抗凝治疗禁忌症一旦解决时，

23、需对其进行标准疗程的抗凝治疗,Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52,小结：目前各种治疗方法的局限性,保守药物治疗：主要用于预防复发；华法林需要监测凝血功能；有一定出血风险微创介入治疗：置管溶栓需要较长时间，往往需要数小时至数天；溶栓药物用量较大则会有一定出血风险；初次置管溶栓及后续介入治疗，需要行多次介入手术外科手术治疗：直接切开取栓创伤较大；失血较多可能需要输血；可能会对血管内膜造成损伤；有时需要全麻,38,外周血管血栓清除的临床期望,正因为

24、目前外周血管的血栓治疗方法，无论是微创介入治疗的置管溶栓和手动抽吸，还是外科切开取栓，都存在一定的不足，因此临床上需要一种更新型的、机械辅助连续运作、抽吸效率更强的器械产品，希望达到下列临床治疗效果：能更有效的减少血栓负荷更快速地恢复血流而机械血栓清除能很好地满足上述需求,39,AngioJet Ultra拓展了血栓处理方案,AngioJet Ultra 血栓清除系统，是国内首款机械血栓抽吸设备。其运用了伯努利原理，配合不同型号的导管，能有效清除血栓，以改善患者的预后并减少并发症,迅速减轻血栓负荷，使症状快速获得缓解快速开通血管，恢复血流，改善远端血供减少平均住院时间，节省整体治疗费用,机械抽

25、吸+药物溶栓,局部药物溶栓,机械血栓抽吸,+,一根导管 两种用途 方便转换,AngioJetTM 功能,流出腔将盐水高速推出，在其后腔以创建一个低压力区，形成真空效果,横流窗TM可优化更为有效清除血栓的拉伸作用,射流造成的血栓碎片被吸进导管，从体内排出,采用伯努利效应解释速度与压力间的关系,AngioJet的应用范围,1996年 首次得到 FDA 批准目前FDA，CE和CFDA批准: 冠状动脉 冠脉静脉桥 外周动脉 外周静脉 血透通路CE 还单独批准:肺动脉栓塞（中国注册申请中）截止至2014年，全球已累计使用超过700,000根导管,国内已上市的7款导管,红色标记的2款Solent导管除了机械抽吸功能外，还能进行局部喷药溶栓,