1、1,新生儿缺氧缺血性脑病 HIE,2,重 点,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及护理措施,各种围生期因素引起的缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。 新生儿窒息后的严重并发症之一，是引起新生儿急性死亡和儿童神经系统损伤的主要原因之一，病情重，死亡率高。,定 义,缺血,病因,缺氧：核心,围生期窒息、严重先天性心脏病、严重颅内疾病,缺氧因素1.围产期窒息（最主要病因；包括宫内窒息、生后窒息）2.反复呼吸暂停3.严重的呼吸系统疾病4.右向左分流型先天性心脏病（青紫型）,缺血因素1.心跳骤停或严重心动过缓2.重度心衰3.败血症及各种原因引起的周围循环衰竭,脑血流改变脑血流重新分布脑血管自主调
2、节功能障碍脑组织代谢改变无氧酵解能量衰竭神经病理学改变,发 病 机 制,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,1.脑血流改变,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,2.脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,3.脑组织代谢改变,
3、缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,脑细胞水肿、凋亡、坏死,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑水肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兴奋性氨基酸的神经毒性,取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间,足
4、月儿脑水肿 早期主要的病理改变选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期软化、多囊性变或瘢痕形成脑出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血,4.病理学改变,早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度主要为意识和肌张力变化，严重可伴有脑干功能障碍。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,意识 兴奋、激惹 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无或偶有肌阵挛 常有 频繁发作中枢性呼
5、吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 缩小、对光反射迟钝 不对称或扩大，对光 反射消失前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 脑电图 正常 低电压、癫痫样波 暴发抑制病程及预后 兴奋症状在24小 症状多在1周内 病死率高，存活者 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 后遗症可能性大 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,21,辅助检查,CT扫描MRI（磁共振成像）脑电图血生化检查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、脑、骨骼肌损伤时同工酶活性增高）、神经元特异性烯醇化酶,支持治疗控制惊厥治疗脑水肿其它（亚低温治疗、新生儿期后治疗）,治疗,维持良好的通气功能 支持
6、疗法的中心，恰当吸氧保持PaO26080mmHgPaCO2（40mmHg）和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,1.支持治疗,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施，维持血压避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺,1.支持治疗,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源 监测血糖(4.165.55mmol/L) 防止高血糖,1.支持治疗,2、控制惊厥首选苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg顽固性抽搐者安定 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/
7、kg灌肠,3、治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过6080ml/kg呋塞米(颅内压增高首选) 每次1mg/kg静注20甘露醇(严重者)每次0.250.5g/kg，静注；每46小时1次，连用35日 一般不主张用糖皮质激素,4、亚低温治疗人工诱导方法将体温下降24,减少组织的基础代谢,保护神经细胞.全身性或选择性头部降温仅适用于足月儿,护理诊断/问题,1.低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关2.潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭3.有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关4.恐惧 与病情严重、预后不良有关,护理措施,1.给氧 保持呼吸道通畅、选择合适给氧方式2.监护 观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、前囟张力等3.减低颅内压的护理 遵医嘱用药（镇静剂、脱水剂等）； 20甘露醇避免外渗,护理措施,4.亚低温治疗的护理降温维持：注意保暖复温：缓慢监护：动态心电监护、持续监测肛温及观察患儿面色、反应、末梢循环等5.保证营养供给5.早期康复干预,Thank you for listening,32,
