水电解质及酸解平衡紊乱病人的护理《外科护理学》.ppt

1、,外科护理学,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,陈月琴 漯河医学高等专科学校,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,4,2,1,4,3,3,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,本章小结,1概念：高钾血症、低钾血症。 2正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。 3等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。 4高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。 5代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。,本章重点难点,第一节 体液平衡,体液占体重的60%,细胞外液占20%,细胞内液占40%,血浆占5%,组织间液占1

2、5%,人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60，女性占体重的55，婴幼儿可高达7080。,一、体液的组成及分布,第一节 体液平衡,主要成分： 水、电解质渗透压： 细胞内、外液相等 290310mmol/L,水平衡电解质平衡 Na+-细胞外液主要阳离子主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+-细胞内液主要阳离子80%经肾排出，正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L Cl和HCO3-细胞外液主要阴离子，含量有互补,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统

3、 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH) 恢复和维持体液的正常渗透压 2.肾素-血管紧张素-醛固酮 恢复和维持血容量,注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,体液平衡的调节,正常pH7.357.45,呼出CO2,= 20:1,HCO-3,H2CO3,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,三、酸碱平衡及调节,第一节 体液平衡,Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,案例导入,张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg

4、。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.21012/L，WBC18.5109/L，K3.8mmol/L，Na142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考：1.张先生存在的主要护理问题是什么？ 2.你应该先给张先生输入何种液体？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,一、定义,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,二、分类、病因及病理生理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估

5、,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,了解年龄、体重、生活习惯、既往史等； 了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等； 了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。,(一)健康史,血液,组织间液,细胞内液,血液,组织间液,细胞内液,口渴强烈,体液量,渗透压,早/轻：ADH,晚/重：醛固酮,循环衰竭,CNS功能障碍,脱水热,细胞外失水不明显,细胞内脱水显著,(二)身体状况,三、护理评估,高渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,血液,组织间液,细胞内液,血液,组织间液,细胞内液,循环衰竭,脑细胞水肿,

6、细胞外失水明显,细胞内水肿,(二)身体状况,三、护理评估,低渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,早期：ADH,晚/重：ADH、醛固酮,血液,组织间液,细胞内液,血液,组织间液,细胞内液,循环衰竭,尿量减少,细胞外失水,细胞内脱水,(二)身体状况,三、护理评估,等渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,转 归,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(二)身体状况,三、护理评估,(三)辅助检查,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(四)心理-社会状况,评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况

7、、社会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(五)治疗原则,脱水补液原则,案 例,某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约

8、500ml。 请思考：1.该病人属于何种性质、程度的脱水？ 2.护理诊断/问题有哪些？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,四、主要护理问题,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。 2有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。 3潜在并发症：休克等。,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1)去除病因和诱因根本措施(2)实施液体疗法 原则：定量、定性、

9、定时1) 定量: 已丧失量+ 继续丧失量+生理需要量2)定性：根据脱水性质决定补液种类3) 定时: 前8小时补充总量的1/2， 剩余的1/2在后16小时内均匀输入 补液原则： 先盐后糖，先晶后胶， 先快后慢，尿畅补钾。,去除病因和诱因根本措施实施液体疗法 定量：已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,高渗、等渗性脱水低渗性脱水,发热：T升高10C， 3-5ml/kg/d大汗湿透衣裤：1000ml气管切开：800-1200ml,20002500ml/d,例：已经丧失量（第1d补1/2） 60kg中度等渗性脱水：605%=3kg（3000ml） 60kg中度低渗性脱水：600.6=

10、36g（NS3600ml）,1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。,补液量按下列方法计算：,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,实施液体疗法 定性：已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,等渗：平衡盐溶液或生理盐水低渗：生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液高渗：5%葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水,“丢什么，补什么”，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液,Na+ 59g K+ 2

11、3g GS 100150g,1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1) 生命体征(2) 精神状态(3) 缺水征象(4) 尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常，说明肾灌注良好(5) 监测CVP及实验室检查结果(6) 准确记录24小时出入液量,(1)监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。(2)加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强监护，防止意外发生,Question?,如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，

12、是否应该大量喝水，为什么？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,讨 论,1“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？2所有输液都必须遵循“先晶后胶”的原则吗？为什么？,第三节 钾代谢异常病人的护理,钾的代谢异常,低钾血症（hypokalemia）（血钾浓度5.5mmol/L）,第三节 钾代谢异常病人的护理,病案导入,张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。 查体：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。 实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾

13、2.9mmol/L，血PH7.3,HCO3-为8mmol/L。 心电图：T波低平，ST段下降，有U波。请思考： 1请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？ 2根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。,低钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理,一、定义,低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,大量注射葡萄糖,代谢性碱中毒,低钾血症的主要原因有：钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常：常见细胞

14、外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,二、病因和病理,糖原,葡萄糖,胰岛素、K+,K+,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三护理评估,了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；有无周期性钾代谢紊乱发作史。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(一)健康史,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(二)身体状况,肌无力：是最早的表现，严

15、重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。神经肌肉兴奋性降低消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失 胃肠道平滑肌张力降低循环系统改变：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏心肌应激性增强低钾性碱中毒、反常酸性尿,低钾性碱中毒,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(三)辅助检查,血液检查 血清K+ 浓度低于3.5 mmol / L; pH值升高且常伴代谢性碱中毒。,2. 尿液检查 尿为酸性（反常性酸性尿）。,3. 心电图改变 ST段降低；T波低平或倒置；QT间期延长；U波出现。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(四)心理-社会状况,由于肌无力、腹

16、胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(五)处理原则,1控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。 2纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,2. 减少受伤的危险,3. 预防并发症,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,(1)减少钾丢失：控制病因，如止吐、止泻等(2)补钾： 1)口服补钾：口

17、服是最安全 2)静脉补钾：遵循原则： 见尿补钾：尿量40ml/h 补钾不过量：一般每日补氯化钾36g 浓度不过高：静脉补液中氯化钾浓度不超过0.3(钾浓度 40mmol/L) 速度不过快：成人静脉补钾速度不宜超过20mmol/h 禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入，以免导致心搏骤停 3)进食含钾丰富的食物,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,高钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,一、定义,高钾血症：是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。 高血钾比低血钾更危险,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,钾摄入过多：静脉补钾过浓、过快或过量。钾排出障碍：如急性肾衰引起少尿或无尿等

18、。钾体内转移：严重组织损伤、输入大量久存库血等使大量组织细胞破坏，钾释放于细胞外。 酸中毒高钾血症,二、病因,酸中毒高钾血症,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,三、护理评估,(一)健康史,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起高钾的原因，如肾衰竭、使用保钾利尿剂、严重挤压伤等；评估病情严重程度等。,三、护理评估,(二)身体状况,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,神经-肌肉系统：四肢疲乏、软弱无力，腱反

19、射消失，软瘫及呼吸困难或窒息 血钾过高也会出现抑制症状（去极化抑制）。循环系统：可引起血压低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒张期 心肌兴奋性降低。微循环血管收缩：皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。,三、护理评估,(三)辅助检查,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,实验室检查：血清钾5.5mmolL；心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。,三、护理评估,(四)心理-社会状况,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,可因软弱无力、呼吸困难和心律失常，使病人及家属产生焦虑、恐惧感。,三、护理评估,(五)治疗原则,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,1病

20、因治疗 去除引起高血钾的原因。2禁钾 停用一切含钾药物，禁输库血。3降低血钾浓度（1）转钾：输入5%碳酸氢钠；输入葡萄糖及胰岛素。 促使K部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。（2）排钾：呋噻咪40mg静脉注射； 阳离子交换树脂口服或保留灌肠； 血液透析或腹膜透析。4对抗心律失常（抗钾） 10%葡萄糖酸钙静脉注射。 拮抗K，能缓解K对心肌的毒性作用。,四、护理措施,1.恢复血清钾水平,2. 并发症的预防及急救,3. 减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理高钾血症,(1) 指导病人停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。(2)遵医嘱用药以促进钾的排泄及向细胞

21、内转移。(3)透析病人做好透析的护理,(1)严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度(2)遵医嘱应用对抗心律失常药(3)一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,知识点记忆：将 T波看成是钾离子的TENT (帐篷) 血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波； 血钾浓度升高时，T波也升高。,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LB

22、B缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%,临床血气分析符号、名称和正常值,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡的评估指标,pH和H+ 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（BE）在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储备的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1.动

23、脉血二氧化碳分压(PaCO2),意 义 : 原发性呼酸 原发性呼碱,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,意 义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,38 C Hb完全氧合 PCO2 40mmHg,2.标准碳酸氢盐(SB),第四节 酸碱平衡失调病人的护理,3.实际碳酸氢盐(AB),意 义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,隔绝空气 实际血氧饱和度 PaCO2,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,SB与AB之间的关系,SB只反映代谢因素的影响AB受呼吸因素和代谢因素的影

24、响正常人ABSBABSB CO2 滞留ABSB CO2排出过多两者皆低 代酸并呼碱两者皆高 代碱并呼酸,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,4.碱剩余(BE),意 义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,案例导入,李女士，59岁，诉腹痛、腹胀、频繁呕吐3天，门诊拟“幽门梗阻”收入院。今晨李女士出现呼吸深而快，呼吸36次/分，脉搏124次/分，血压80/50mmHg，神志清醒，反应迟钝，腱反射减弱，肢端湿冷。作为责任护士，请思考： 1.李女士可能伴有何种代谢紊乱？ 2.为明确诊断，李女士需要做什么检查？,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,

25、酸碱平衡失调的分类,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,正常值: 动脉血pH 7.357.45意 义: pH:失代偿性酸中毒；pH:失代偿性碱中毒,一、定义与病因,病因酸性物质产生过多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒酸性物质排出减少：急性肾功能衰竭排H+过程受阻碱性物质丢失过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘高钾血症,代谢性酸中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性酸中毒,三、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1维持正常的气体交换型态 消除或控制危险因素 纠正酸中毒：静脉滴注5碳酸氢钠溶液 注意：5碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注。 碱性溶液宜单独滴

26、入 补充碳酸氢钠溶液后应注意观察缺钙或缺钾症状的发生， 发生手足抽搐者，给10葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉注射 补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒 病情观察2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导,代谢性酸中毒,一、定义与病因,病因酸性物质丢失过多：如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（HCl）大量丢失碱性物质摄入过多低钾血症,代谢性减中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,(一)健康史,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性碱中毒,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1低效性呼吸型态 与呼吸代偿反应、胸廓活动力下降有关。2有受伤的危险

27、 与意识障碍及肌肉强直抽搐有关。3潜在并发症：低钾血症。,代谢性碱中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1维持正常的气体交换型态 控制致病因素 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗） 病情观察2减少受伤的危险 3心理护理 4健康指导,代谢性碱中毒,一、定义与病因,病因呼吸中枢抑制呼吸道梗阻胸部活动障碍肺部疾患呼吸机使用不当,呼吸性酸中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,(四)心理-社会,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性酸中毒,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1

28、气体交换受损 与呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等 致通气量不足有关。2有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制意识障碍有关。,呼吸性酸中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1改善通气功能（治疗与护理的关键 ） 鼓励病人深呼吸 应用抗生素控制感染 吸氧 体位引流、雾化吸入 气管插管或气管切开2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导,呼吸性酸中毒,一、定义与病因,病因低氧血症呼吸中枢受到直接刺激：癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进等使肺过度通气呼吸机使用不当：通气量过大,呼吸性碱中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二、护理评估,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性碱中毒,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1低效性呼吸型态 与呼吸深快或呼吸不规则有关。2有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增高 有关。,呼吸性碱中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1维持正常呼吸型态 解除致病因素 呼吸训练：指导病人深呼吸，放慢呼吸频率、屏气， 或让病人吸入含5CO2的氧气 应用镇静剂 病情观察 2减少受伤的危险 3心理护理 4健康指导,呼吸性碱中毒,本章小结,