水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理.ppt

1、外科护理学,护理学院张颜,第二章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理(Nursing Care of Client with Alterations in Fluid,Electrolyte,or Acid-Base Balance),教学目标,掌握 等渗性缺水/高渗性缺水的临床表现、处理原则和 护理 低钾血症的临床表现、处理原则和护理 代谢性酸中毒的临床表现、处理原则和护理,教学目标,熟悉 体液的分布、含量及体液代谢平衡的调节、酸碱平 衡的维持 低渗性缺水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、 处理原则和护理 了解 水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒的临床表现、 处理原则和护理,第一节 概 述

2、,General Statement,体液（body fluid）是由水、电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。电解质（electrolyte）以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。,概念,Volume and distribution of body fluid,Volume and distribution of body fluid,细胞内液ICFintracellular fluid 40%,细胞外液ECFextracellular fluid 20%,Volume and distribution of body fluid,细胞内液ICFintrace

3、llular fluid 40%,组织间液interstitial fluid15%,血浆bloody plasm5%,Gender,年龄不同水所占比例不同,人体内体液总量因年龄、性别和胖瘦而异,第一间隙 细胞内液 （物质代谢场所）,第二间隙 细胞外液（功能性细胞外液）,第三间隙,存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液和前方水等。调解体液平衡的作用极小且慢（1%2%）,体液的电解质 (Electrolyte in body fluid),ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- 、Pr-,体液三间隙分布,40

4、%k+HPO42-,第一间隙液,Pr,体液三间隙分布,40%k+HPO42-,第一间隙液,Pr,3.5-5.5mmol/L,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,体液三间隙分布,第一间隙液,第二间隙液,Pr,135-150mmol/L,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,体液三间隙分布,第一间隙液,第二间隙液,Pr,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,体液三间隙分布,第一间隙液,第二间隙液,Pr,血5%液,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,体液三间隙分布,第一间隙液,第二间隙液,Pr,第三间隙液,水

5、平衡,肾 1500肺 300皮肤 500 肠道 200,2500ml,2500ml,饮水 1600食物 700代谢水 200,电解质平衡,钠 (Na),来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：,食盐（主要）6-10 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135150mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,钾（K）,来源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：,食物（蔬菜等）3-4 g/D消化道主要存在于细胞内肾脏（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,电解质平衡,酸碱平衡调节, 体液缓冲系统：HCO3-/H2CO3缓冲

6、对,HCO3-:H2CO3=20:1, 肺对酸碱平衡的调节：呼出CO2，调节血中H2CO3浓度, 肾的排酸保碱功能： H+Na+交换 促进HCO3-的再吸收 泌NH4+排H+ 尿液酸化,动脉血浆的pH值：7.400.05,第二节 水和钠的代谢紊乱,Water and Sodium imbalance,等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,一、缺水(Dehydration),体液容量减少(2%),1.概念,(一) 等渗性缺水(Isotonic dehydration),失钠失水 血Na+ 130150 mmol/L 血浆渗透压 280310 mmol/L,2.原因,丢失等渗液,消化液急性丧失（呕吐

7、、肠瘘等)体液丧失在感染区或软组织内,等渗性缺水的临床表现：,一般表现： 尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。,等渗性缺水的辅助检查,实验室检查尿比重升高血液浓缩部分病人伴有酸中毒,等渗性缺水的治疗,1.去除病因2.补充血容量： 等渗液（即平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠溶液）,1.概念,低容量性低钠血症,(二) 低渗性缺水(Hypotonic dehydration),失钠 失水 血Na+ 135 mmol/L 血浆渗透压 280 mmol/L,2.原因,消化液持续性丧失大面积创面慢性渗液利尿剂的使用只补水不补钠,轻度缺钠 中度缺钠 重度缺钠,150 mmol

8、/L 血浆渗透压 310 mmol/L,2.原因,(1)入量不足,(2)丢失过多,水源断绝 丧失口渴感 进食困难,大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发,高渗性脱水的主要发病环节: 细胞外液高渗,主要脱水部位: 细胞内液减少,轻度脱水 中度脱水 重度脱水,6%,4%6%,2%4%,口渴,烦渴、口唇干裂眼窝凹陷；乏力、皮肤弹性差,上述症状和意识障碍，甚至高热,血清钠 临床表现,高渗性缺水的临床表现：,4处理原则,及时补水,适当补钠,高渗性缺水的辅助检查实验室检查尿钠升高尿比重升高RBC，HB，Hct升高血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗 去除病因 补液：1.补液种类： 低渗液（0.

9、45%氯化钠）2.补液量：,高渗性缺水的治疗,补液量的计算：*根据体重百分比 每丧失1%补400-500ml*按血清钠浓度计算, 补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （2000ml生理需要量）注意：适当补钠及补钾,1.概念,高容量性低钠血症,(四)水中毒(water intoxication) 又称水过多或稀释性低钠血症,低渗性液体在体内潴留的病理过程 血Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第1个10kg x100第2个10kg x50其余kg x20,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液

10、的速度和时间。,水、钠失衡护理-护理措施,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。,水、钠失衡护理-护理措施,渗性脱水以补充水分为主低渗性脱水补充钠盐为主严重者可补充高渗盐溶液等渗性脱水补充等渗盐溶液严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。,水、钠失衡护理-护理措施,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,病情及疗效观察,水、钠失衡护理-护理措施,维持皮肤和粘膜的完整性 预防病人受伤的护理措施,生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测,出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料

11、导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗,【健康教育】,第三节 钾代谢异常,potassium imbalance,参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性,【钾的生理功能】,机体每日需钾3-4g,机体钾分布图,90%,8%,2%,ICF（140160mmo1L）,钾代谢异常,【分类】 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,钾代谢异常,高钾血症：高尖T波，QT间期延长,低钾血症：ST段降低、 QT延长、U波出现,禁食腹泻致低钾，乏力心电显U波 肾衰创伤遂高钾，T波高耸心跳停,低钾补钾原则,先口服后静脉 浓

12、度0.3%见尿补钾控制量和速度 60-80mmol/d严禁静脉注射,减少血钾来源,促进钾移入细胞,对抗钾的毒性,排钾,高钾处理原则,钾代谢异常的护理,护理评估: 既往病史生活史药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症,【护理措施】,恢复血清钾水平，增强活动耐受力加强对血清钾水平动态变化趋势的监测控制病因或诱因的护理控制血清钾于正常水平增强病人活动耐受力,1. 活动无耐力,并发症的预防和急救 若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理,2. 有受伤的危险,减少受伤的危险,3. 潜在并发症：心律失常、心跳骤停,【护理措施】,【健康教育】,低钾病人：注

13、意及时补钾，以防止发生低钾血症高钾病人：限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防止发生高钾血症,第四节 酸碱平衡失调,Acid-Base Imbalances,动脉血浆的PH值 7.357.45,酸碱平衡的调节,HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-,主要缓冲系统,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,代谢性酸碱平衡紊乱 呼吸性酸碱平衡紊乱,类型,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosi

14、s),定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。常见病因 （1） 酸性物质摄入过多（2） 代谢产酸过多（3） H+排出减少（4） 碱性物质丢失过多,二、代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis),定义 指体内H+丢失或HCO3-增多所致常见病因（1） H+丢失过多（2） 碱性药物摄入过多（3） 缺K+（4） 利尿剂的使用,三、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis),定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。 常见病因 凡能引起肺泡通气不足的疾病,四、呼吸性碱中毒(Respiratory al

15、kalosis),定义指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。常见病因： 凡因通气过度因素均可导致呼碱。,临床症状与体征,酸碱失衡的处理,酸碱失衡的护理,护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症:高钾血症、低钾血症,【护理措施】,1、低效性呼吸型态维持正常的气体交换型态 消除或控制危险因素 监测病人的呼吸频率、深度体位：协助病人取适当体位促进排痰紧急处理,2、意识障碍改善和促进病人神志恢复 3、潜在并发症预防并发症用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中毒 慢性阻塞性肺部疾病可伴发CO2麻痹 长期提供病

16、人吸入高浓度氧可出现呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾血症的发生,【护理措施】,【健康教育】,高度重视易导致酸碱代谢失调的原发疾病和诱因的治疗发现呕吐、腹泻、高热者应及时纠正,人体体液的分布、水的平衡、电解质代谢、酸碱平衡的调节。高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、低钾血症和高钾血症的概念。常见水钠代谢紊乱的临床表现和治疗原则。水钠代谢紊乱的病因。钾代谢紊乱的病因。钾代谢紊乱的临床表现和治疗原则。常见酸碱失衡的种类和病因。代谢性酸中毒的临床表现和治疗原则。代谢性碱中毒的临床表现和处理原则。体液失衡的评估内容和主要护理诊断、护理措施。,SUMMARY,【思考题】,病例分析： 男性，4

17、8岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐、明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。 体检示：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5C。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。 实验室检查：WBC5800/mm3,中性70%，血钠140mmol/L，血清钾3.0 mmol/L。,【思考题】,ECG检查示：T波平坦，ST段降低。影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。临床诊断：肠麻痹。请分析：（1）导致肠麻痹的主要原因是什么？（2）针对该病人应采取哪些针对性护理措施？（3）通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？,【

18、思考题】,病例分析女性，40岁，体重50kg，因急性胰腺炎入院，原有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能代偿不全史。入院后除腹痛、呕吐外，还有心悸、气急。测得血CO2结合力为30vol%，血PCO228mmHg,血PH7.30，血钙1.9mmol/L。请分析：（1）该病人存在哪些代谢紊乱？ （2）请针对该病人目前状况提出2个主要护理诊断，并制定相应的护理措施。,复习思考题,钠与钾平衡调节的异同点酸碱平衡的调节机制等渗性、低渗性、高渗性缺水和水中毒的特点、临床表现与治疗原则低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的特点、临床表现和治疗原则水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断和护理措施,The end！,