1、中国地质大学（武汉）本科生 家庭 经济状况调查 问卷 学院： 学号： 姓名： 班级： 填写说明： 1-5 题（单选）由学生自评； 8-11题（多选或不选）由班级民主评议小组评议一、学生自评 1.家庭成员组成（ ） A.孤儿 B.烈士、优抚家庭 C.单亲（仅父母其中一方健在） D.父母离异 E.其他 2.家庭所在区域（ ） A.国家级贫困县 B.地区级贫困县 C.山区农村 D.一般农村 E.其它 3.父母职业（ ） A.父母双方基础务农（务农收入仅供家庭自用）或无父母 B.双下岗且未再就业 C.一方打工，一方务农或下岗或无劳动力 D.双方打工 E.其它 4.家庭目前支付子女非义务教育阶段费用（
2、） A.多子女（三个及以上）上高中或大学 B.两个子女上高中或大学 C.一个子女上高中或大学 5.家庭主要成员医疗情况（ ） A.家人患重大疾病或残疾（附录一） B.家人患一般疾病（附录二） C.无 6.家庭受灾情况（ ） A.家庭受到重大灾害事故（附录三） 请注明： B.家庭受到一般灾害事故（附录四） 请注明： C.无 7.家庭人均年收入（ ） A.低保家庭 B.低于 3000 C.3001-5000 D.5001-8000 E.高于 8000 二、班级民主评议小组评议 8.学生在校其他情况（ ） A.暑期家庭走访核实情况 B.是否有重大违纪（如校外住宿等） C.是否有重大违纪 D.无 9.
3、家庭主要成员医疗情况（ ） A.家人患重大疾病或残疾（附录一） 请注明： B.家人患一般疾病（附录二） 请注明： D.无 班级评议小组 组长签名： 10. 学生已获资助情况 A. 1000 元以下 /学年 B. 1000-2000 元 /学年 C.3000 元以上 /学年 附录一： 重大疾病或残疾是指： 1.患急性心肌梗塞的； 2.患冠状动脉梗阻，需进行搭桥手术的；3.患恶性肿瘤（癌症）的； 4.患慢性肾衰竭的； 5.需要进行重要器官移植的； 6.患白血病的； 7.截瘫的； 8.四肢瘫 痪的； 9.患脑中风的； 10.严重烧伤的； 11.需要进行主动脉手术的； 12.突发性重型肝炎的； 13.严重疾病晚期的及严重影响劳动能力或失去劳动能力的残疾； 附录二： 一般疾病是指：长期、慢性、需持续用药的或者短期需手术的常见疾病，不严重影响劳动力，不会因病致残。 附录三： 重大灾害事故是指：人员伤亡惨重及基础建设破坏严重、所造成的经济损失重大、一年内不能恢复原状的灾害。 附录四： 一般灾害事故是指：旱涝、风沙等无人员伤亡、对当地经济建设和基础建设破坏不太严重、不影响下一年经济发展的灾害。
