对椎—基底动脉供血不足的临床认识武成斌.ppt

1、对椎基底动脉供血不足的 临床认识,西安交大一院神内 武成斌,概 述,椎基底动脉供血不足(vertebralbasilar insufficiency , VBI)是始于1946年Kubik与Adams对基底动脉闭塞临床与病理研究报告中的称谓。 其时系泛指椎基底动脉缺血性脑血管病。 既可见于后循环脑梗死，也可为梗死的先兆，短暂而反复出现。,后来学者又将后循环区域内脑功能短时内能完全恢复者也人为限时，24h恢复者称为短暂性脑缺血发作(cerebral ischemic attack , TIA )，24h至3周内恢复者称为(reversible ischemic neurologic defici

2、t , RIND)，又增加VB-TIA、VB-RIND的临床诊断术语， 脑血栓、脑栓塞等梗死性疾病从VBI分离，则原称VBI的实质性概念则趋模糊、笼统。,世界卫生组织国际疾病分类(神经系统疾病ICD-10-1990和脑血管疾病 ICD-9(R)-1997)中有VB-TIA而无VBI。 我国1995年全国第四届脑血管学术会议通过的脑血管疾病中，取消了上次(1986年)会议通过的“脑供血不足”而增加了VBI。,将VBI作为一单独疾病诊断列项，但对其定义认识的不一致、诊断标准不统一，有认为VBI即为VB-TIA，或涵盖VB-TIA，或症状能很快减轻、消逝或残留轻微的神经系统体征，或可能包括脑梗死，使

3、得现从VBI为题的病例报道，其内涵也不尽相同，,椎基底动脉供血的解剖特点,椎动脉(VA)为左右锁骨下动脉的第一个分支，即其与供应上肢的血液同源。,每侧VA均穿行于第6第1颈椎横突孔所构成的骨性隧道中。,双侧椎动脉在通过脑桥腹侧下上、缘处，先汇合成一支干径较椎动脉为粗的基底动脉，后又分左、右终支即大脑后动脉。,与前循环主要供应视器和脑前部3/5血液不同，VBI供血范围覆盖内耳和脑后部2/5。,侧枝循环丰富。与颈内动脉在颈项部无分支不同，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出数支肌支和其他分支，以及颅内 Willis环，均提示具有形成侧支循环的潜力。这似乎也提示后循环发生缺血较多，而发生梗死相对较少的

4、可能原因。,变异多。椎基底动脉系各动脉，在起始、走行、供血范围等诸方面均有甚多变异。如与双侧颈内动脉直径通常相等不同，双侧椎动脉管径不等则为常见，国人以左侧较粗为多，提示多数多左侧受累对供血的影响更大。,眩晕是椎基底动脉供血不足 最常见的主诉,VBI所致眩晕相当多见，有称老年前期、老年期至少有50%患者的眩晕为VBI所致。由于前庭(半规管)及其核均由椎基底动脉及其分支供血，故其表现既可呈阵发性视物旋转的周围性眩晕，也可为视物晃动、路走不稳的中枢性眩晕，可持续或发作性；两者可先后或重叠出现。,单纯依靠眩晕临床难以定位 眩晕伴有构音不全和面部麻木或感觉异常者，考虑为脑干下部受损； 眩晕伴有复视和视

5、野缺损，考虑为脑干上部受损。,对老年患者单纯、短暂的眩晕有时也难以定性，既难以肯定为VBI，也难以排除VBI。多数患者因头位或/和体位突然变动而诱发，也提示颈椎活动及血压波动对VBI的影响之大。,VBI 是多机制的临床综合征,为预防持久性缺血所致不可逆性椎基底动脉脑梗死，应重视对VB-TIA和 VBI的研究。因为后两者均具有临床发作历时短暂、症状与体征可恢复，提示局灶病灶缺血可逆。,脑血流动力学说脑血管痉挛学说微栓子学说等不同的学说各自有实验及临床证据，对以动脉粥样硬化为背景疾患的人群研究，微栓子学说得到推崇，随之有针对性的抗血小板聚集等疗法也被广为重视和应用。最近，对VBA供血区发生梗死的研

6、究认为心源性栓塞或动脉-动脉性栓塞占40%，也提示防栓治栓无疑是正确的。,但是，微栓子绝非发作机制的全部。高氏以通行的诊断标准对34例VB-TIA患者，王氏以游氏诊断标准对80例VBI患者，均在缺血发作的缓解期应用SPECT测量VBA供血区域脑血流均有下降，分别为52.9%(18/34)和73.8%(59/80)。说明VBI、VB-TIA发作缓解期至少有半数以上的患者存在亚临床供血不足。缺血，VB-TIA与 VBI之间并无质的差异。当然有理由推测此间rCBF 尚维持在血流功能阈之上，故无临床症状；当某种原因再致血流降低功能阈以下，可再致发作。VBI发作期较缓解期rCBF更为减少，也被SPECT

7、检测所证实。,也提示 VB-TIA与 VBI并无质的差异，后循环更多的由血流动力性紊乱或血管痉挛所致。,诊断标准,诊断标准1,1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感； 2、眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血 发作的其他症状； 3、有轻微或不恒定的脑干损害体征； 4、实验室检查有两项以上阳性检查( 包括CT、 眼震电图、BAEP、瞬目反射、地形图)； 5、有明确病因并已排除眩晕的其他病因。,诊断标准2,1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感， 多因头位和/或体位改变而诱发； 2、眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血发作的其他症状，如眼症状( 黑朦、闪光、视物变形、复视 )、内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、晕厥

8、等；,3、有轻微或不恒定的脑干损害体征，如角膜反射和/或咽反射减退或消失，调节和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后眼球震颤以及阳性的病理反射等； 4、病因明确，如颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等； 5、所有病例均在CT 和/或MRI检查除外脑梗死、脑出血及肿瘤所致的眩晕。,诊断标准3,中老年发病；眩晕或头晕发作可为转体或头颈转动时发生，病程期间可伴耳鸣、耳聋、恶心；有相应脑干供血不足的其他表现如四肢麻木无力等；颈椎病史或脑动脉硬化症；辅助检查眼震电图、椎动脉B超、经颅多普勒有相应的改变。尤其以椎动脉B超及眼震电图对椎基底动脉供血不足很有帮助。,诊断标准4,分型：

9、1、间断发作型 2、慢性持续型,40岁以上发病，反复发作性眩晕或头晕，多与头位和/或体位改变有关；伴有一种或多种椎基底动脉缺血发作的症状，如意识障碍、头痛、视听力障碍或走路不稳等；可有一种以上脑干受累体征( 眼球震颤、听力障碍、面部或四肢感觉异常、Romberg征等)；有VBI发病因素如颈椎病、高血脂、动脉硬化或高血压等；排除其他疾病包括耳源性眩晕及其他神经系统疾病。,辅助检查,理想的辅助检查 能确认椎基底动脉供血区内存在缺血灶， 并能排除出血或梗死灶； 能提示导致此区缺血的可能原因； 能对颈内动脉系供血区有所评估。 辅助检查有赖于项目的互补，单一项目完成上述要求的金标准尚不存在。,从TIA概念的演变 对规范VBI的提示,提出 ( Willis , 1679 ) 规范 ( Millikan , 1958 ) 深化 ( Waxman 、Toole , 1983 ) 更新 ( Albers , 2002 ),目的在于预防梗死 神经影像学对临床冲击、深化 应与时俱进，有利于治疗,建 议保留VBI诊断术语，取消VB-RIND。明确其概念内涵，界定其与VB-TIA的区别。得到神经影像学支持。区分“拟似”、“可能”或“肯定”。病因寻求，以期具体化治疗。,谢谢！,