血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义.ppt

1、Part1,正常人体体液分布,Part2,血液透析原理,Part3,慢性肾衰实验室指标各项指标的临床意义,Part4,透析患者充分性评估及影响,CONTENTS,目 录,part1. 体液的分布,体液(body fluid )包括细胞内液和细胞外液。正常成年人的体液量约占体重60 % ，其中细胞外液占总体液的1/3，细胞内液占总体液的2/3，细胞外液中约3/4分布于细胞间隙，称为组织间液或组织液；其余约1/4则在血管中不断循环流动，即为血浆。此外，还有少量的淋巴和脑脊液。,体液,细胞内液（2/3） 细胞外液（1/3） 1/4：血浆 3/4：组织液,体液的组成,体液的组成： 水 溶质：包括1.电

2、解质，如小分子的晶体、分子的胶体;2.非电解质，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物质如内分泌激素等；,细胞内液中骨干离子是K、HPO42-、蛋白质等；细胞外液中骨干离子是Na、Cl-、HCO3-。细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液之间的物质交换。由于体内各个器官、组织的活动，又使内环境和外环境之间不断进行物质交换，从而使内环境的成分和理化性质能保持相对的稳定。,体液代谢,人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞膜的物质，就在这两部分体液之间进行交换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细胞；细胞产

3、生的二氧化碳等废物进入组织液。由于组织液不断地形成，以及组织液不断地回流入血液，因此为细胞不断地提供所需要的营养物质并运走代谢废物。细胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。,Part2.血液透析,血液透析（HD）单纯超率（单超）序贯透析血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）,血液透析,原理 血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。,血液透析,功能 血液透析清除的毒物主要以分子量较小（500道尔顿）的水溶性物质为主弥散: 溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂

4、或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,血液中的溶质或毒性物质的分子量,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,血液中的溶质或毒性物质的分子量,脂多糖 LPS 100000肿瘤坏死因子-a TNF-a 17400白细胞介素-1 IL-1b 1700白细胞介素-6 IL-6 2200029000IL-8 8

5、0009000IL-10 3500040000铝酸三钙 C3a 2500C5a 2800缓激肽 1060B内啡肽 4000外毒素 2000050000,单纯超滤,适应症尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救常规透析易发生低血压者维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%,序贯透析,原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。,血液透析滤过,原理结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥散高效清除小分子物质和通过对流清除中分子物质

6、,血液灌流,将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血液灌流器，能够有效地吸附清除尿毒症患者体内中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作为尿素症患者常规治疗的一种血液净化方法,Part2 慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学CRF患病率 1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭的主要病因,1970s: 1.慢性肾炎， 2.间质性肾炎 3.糖尿病

7、肾病 4. .1990s: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它:,发病机理（Pathogenesis）,一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？二. 为什么CRF会进行性发展？,发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF时出现尿毒症症状？ 某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物质等 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）,尿毒症毒素(Uremic Toxins),氢(H+),磷(P)尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋

8、白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类多胺,其它胺类甲状旁腺激素（PTH)2MG（ 2微球蛋白“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy),发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢）尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：肾衰基因 基因多态性（如ACE基因） 其他 ：,为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说,肾 小 球 内 高 血 压 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 肾 小 球

9、 硬 化 肾单位破坏 CRF加重,慢性肾衰肾病理表现,肾 小 球 硬 化肾 间 质 纤 维 化肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,临床表现,早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。 一 . 水电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调 钠 水潴留；水肿，高血压，心衰。 钾的平衡失调 代酸 高磷低钙（GFR20ml/min时才出现。 高镁血症,临床表现,二. 各系统症状 （一）心血管和肺症状 高血压和左心室肥大 心衰 主要死因 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸系统症状,临床表现,(二）血液系统表现 1 .贫血 正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO； 2 . 出血倾向

10、 出血时间延长血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝血障碍。 3 . WBC WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。,临床表现,(三) 神经 肌肉系统症状 早期：疲乏，失眠，注意力不集中； 其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M ，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。 精神异常：淡漠 ，谵妄， 惊厥， 幻觉， 昏迷。 周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等 透析性痴呆；透析失蘅综合征,临床表现,(四).胃肠道症状 食欲不振是常见的早期表现。 尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。 透析患者肝炎发病率高。,临床表现,(五).皮肤表现

11、 皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关； 尿毒症面容：萎黄 有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。,临床表现,(六).肾性骨病（骨营养不良) 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。,临床表现,(七).内分泌失调 肾上腺皮质功能；肾素升高或正常 ；骨化三醇降低；EPO降低； 多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及PTH。 性功能障碍；,临床表现,(八）.易于并发感染 肺部感染；瘘管感染，腹腔感染； 皮肤；肝炎病毒感染 尿路感染 无症状性，体温正常。 免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。,临床表现,(九).代谢失调及其它 1 体

12、温过低：基础代谢率低下 2 糖代谢异常,糖耐量减低 3 高尿酸血症 当血GFR20ml/min,出现通风性关节炎者少见。 4 脂代谢异常 高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高； 透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症急性心衰；其它心脑血管病变 高钾血症；尿毒症脑病急性感染； 大出血；慢性并发症肾性贫血，肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，.)营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化影像学

13、检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它,CRF的诊断,病史：慢性肾脏病肾功能水平： Scr1.5mg/dl(133umol/l) Ccr707) 10 350时，是否应用有争议？,治疗,(三).中医药治疗 所有方剂均有大黄（9-12克），大黄能延缓肾衰的进展。,治疗,三 .并发症的治疗 （一）水 电解质失调 1. 钠 水平衡失调 水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，HD或PD者加强超滤。 2 . 高钾血症，低钾血症 处理方法,治疗,3 . 代谢性酸中毒 不严重可口服碳酸氢钠1-2克 日三次，HCO3低于135伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到171；补碱注意低钙。 4 .

14、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结合药如碳酸钙2克日三次,治疗,骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，025微克/D，连服2-4周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙 ，磷，若钙磷乘积70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等处； 甲旁腺次全切对异位钙化有效；,治疗,(二) . 心血管和肺并发症 1. 高血压 目标值尿蛋白1克/D，130/80；1克 /D 125/75；利尿药ACEI ARB。 2. 心包炎 应积极透析. 3. 心衰 难治 HD或PD.超滤。 4. 尿毒症肺炎 HD或PD .,治

15、疗,（三）血液系统并发症 HD能改善贫血，应补充叶酸10mg,tid;有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁0.3，日三次。 EPO：80-120/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加10g/L或HCT0.03，则EPO每周剂量须增加50/kg ,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，为达标。后EPO逐渐减量（月调整一次，减少30U/Kg).不良反应：高BP，颠痫。,治疗,（四）感染 抗生素的选择和应用原则与一般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的抗生素。（五）神经精神和肌肉系统症状

16、（六）其他 糖尿病肾病患者，随GFR变化调整RI用量；皮肤瘙痒；,慢性肾衰竭的主要替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums)其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾,CRF的三级预防,一级预防(Primary Prevention) 积极预防，防止CRF发生二级预防(Secondary Prevention) 延缓早中期CRF发展三级预防(Tertiary Pr

17、evention) 防治尿毒症并发症，提高存活率,CRF的治疗展望,早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率 95实现透析的生理性肾移植的普及、提高：免疫抑制， 免疫耐受，异种移植,Part3.血液透析充分性及影响因素,主要内容, 透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 透析充分的评估指标 影响透析充分的因素,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血

18、压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidnye Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=

19、0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关,透析充分与生存质量, KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。 KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA),广州市血透患者生存质量与国外同类研究的

20、对比 SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaP 、Kt/V与生存质量关系,生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE),Ca X P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047

21、-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829,Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896,甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系,生存质量领域 透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度,2微

22、球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466,甲状旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P 乘积

23、(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法,血透中血容量变化的三种典型曲线,血容量变化的三种典型曲线, A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血

24、容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压,生物电阻抗(BIA),生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度小分子溶质 尿素氮、肌酐中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白 透析充

25、分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI,Kt/V和URR与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超滤量（L）W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN透析后BUNURR = 透析前BUN,美国推荐的Kt/V和URR值,时间 Kt/v URR1

26、985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM1.4,病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素,影响Kt/V和URR的因素,体重对kt/v和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,UR

27、R并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结

28、束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度(TACurea),TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现

29、TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L,蛋白分解代谢率(PCR),nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd),溶质清除指数(SRI),SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素

30、积聚,中分子毒素清除的评价,虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病34期：正常慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况

31、在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液,