成人慢性失眠的治疗.ppt

1、保定恒兴中西医结合医院 王超,成年人慢性失眠的诊治策略,失眠的定义,患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验这一定义高度完整概括了失眠的临床特征，也是诊断失眠的具体条件：（1） 有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30 min）、熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。（2）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（睡眠碎片），降低了睡眠质量。（3）白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害：疲劳或全身不适；注意力、注意维持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）社交能力下降；情绪波动或易激惹；

2、日间思睡；兴趣、精力减退；工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；对睡眠过度关注。是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具有重要临床意义的指标。,失眠的诊断与评估方法,失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些疾病。临床上继发性失眠十分常见，比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。在临床工作中，失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题主动求医，有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。,失眠的诊断与评估方法,失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法（临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评

3、估量表等）客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）。注：睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。,失眠的分类,根据病程分为急性失眠 病程小于1月亚急性失眠 病程等于或大于1月，小于6个月慢性失眠 病程等于或大于或等于6个月,失眠因子互为因果：恶性循环,失眠的治疗方法,失眠的药物治疗,失眠的认知行为治疗,失眠的综合治疗,一,二,三,失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I),睡眠卫生教育（sleep hygiene education) 主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为

4、评价睡 眠质量的惟一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。认知治疗 纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念松弛疗法 能够并诱导患者使其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法作为级推荐，可以独立用于失眠的治疗。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练睡眠限制 慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间来促进睡眠的连续性，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间；睡眠限制疗法作为级推荐用于失眠的治疗。刺激控制目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能仅将床/卧室联系为睡觉的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开，并

5、且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡。刺激控制疗法作为级推荐，可独立应用于失眠的治疗。,Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.,药物治疗,药物种类镇静催眠药物：苯二氮卓类BZDs，非苯二氮卓类non-BZDs褪黑素和褪黑素受体激动剂：Ramelteon，agomelatine 抗抑郁药物：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平.抗组胺药：苯海拉明中草药：酸枣仁.,镇静催眠药物,镇静催眠药使用原则,新型非苯二氮罩类药物（n o n -B ZDs）已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦

6、、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（z o p i c l o n e）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆。 急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗； 亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗； 慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。,镇静催眠药使用原则,用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药，但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根

7、据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则（级推荐）具体方法是：（1）预期睡眠困难时（ 如白天遭遇到某种生活事件）：于上床前510 min服用；（2）根据夜间睡眠的需求：即于上床3 0 m i n后仍不能入睡时， 或比通常起床时间早5 h醒来并且无法再次入睡时服用；（3）根据白天活动的需求： 即当次日白天安排有重要工作或事情， 而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素， 能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。,近年研发的褪黑素受体激动剂（ 雷美尔通、阿戈美拉汀） 治疗睡眠障碍已经有较多规范的研究报道。 阿戈美拉汀既

8、是褪黑素1 （ M T 1 ） 、褪黑素2 （ M T 2 ） 受体的激动剂，同时也是5 -羟色胺2 c（5HT2c）受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。,抗抑郁药物,失眠与抑郁障碍之间的关系逐步受到重视。一方面: 慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一；另一方面: 慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍，具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食或贪食症等。这些疾病经过抗抑

9、郁药物治疗后，基本都能够缓解或治愈，同时可以使伴随的失眠症状得到改善。,抗抑郁药物,5 -羟色胺:5-HT,失眠的综合治疗,慢性失眠的治疗常不能获得理想的效果。如果能够早期正确诊断失眠，并及时采取适当的治疗措施，可以防止急性失眠转变为短期失眠或慢性失眠。,由于慢性失眠的形成涉及多种因素，与高度的心理紧张、高水平觉醒、睡眠模式变化以及入睡时刺激的控制等因素有关。 所以，睡眠卫生与心理行为问题在慢性失眠者中普遍存在，这些既是失眠的诱因，也参与或促进了失眠的慢性化过程。所以，心理行为干预方法在慢性失眠预防和治疗中常起到非常重要的作用，可以单独应用，也可以与药物治疗联合应用。 药物干预失眠的短期疗效已

10、经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。失眠的认知行为治疗（CBT-I）不仅具有短期疗效，在随访观察中发现其疗效可以长期保持。CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。 推荐的组合治疗方式（级推荐）：首选CBT-I和non-BZDs（或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-I干预（级推荐）。,失眠综合治疗流程,2012中国成人失眠诊断及治疗指南,换药指证,推荐治疗剂量无效产生耐受性；不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用长期大量使用(6个月)老年患者高危人群(有成瘾史患者),停药指证,能自我控制睡眠时失眠与其他疾病(如抑郁)或生活事件相关,病因去除后应考虑停药步骤停药：需要数周-数月。逐步减少夜间用药,可间歇用药一段时间禁止突然停药，防止失眠反弹如停药过程出现严重或持续精神症状,应重新评估,祝大家：凡事想开、心宽眠好！,