产业工会互助保障条款培训.ppt

1、中国职工保险互助会重庆办事处,对于续保工作采取了减免的措施，共减免会费500余万元；重大疾病保障计划的互助、救助额度由去年的最高4万增加到今年最高可领取9万元；取消了重大疾病保障计划和住院津贴保障计划的观察期；住院津贴保障计划取消“减去3天”，按照有效住院天数申领互助金；将重大疾病的种类从15种增加到25种；住院津贴互助保障计划拉同了异地与本地住院的标准；推行重大疾病救助金和非重大疾病慰问金两项惠及职工的活动；对于离退休工作人员又被返聘的，可以参加，单独管理。,重大疾病互助保障计划,计划解析：,参加条件,1、凡年龄在16岁60周岁、身体健康且能正常参加所在单位工作的在岗、在职职工。（含正式职工

2、、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）；2、已办理正式退休手续或非本单位职工不可参加；3、为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。4、同一单位必须同等份额的参加；,具体参加要求：,参加本活动会费标准为每人30元（每份），最高可买四份，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。,在互助

3、保障期内会员最高可参加四份。同一单位参加必须同等份数。对已参加单位，本年度内新增人员参加保障计划，将在下一年度本单位续保时统一办理；参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，收费24小时内即刻生效。首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。,重大疾病待遇和相关规定：,（1）在本活动生效后，会员首次确诊患有25类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10,000元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；（2）会员领取重大疾病互助金后，且费用超过重大疾病救助金的标准，可以申请大额医疗费用救助金；（3）参加本活动后首次确诊有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，第二年需要继续治疗且

4、费用较大的，可以申请一次性救助金2000元。,重大疾病保障待遇和相关规定 本计划所指的重大疾病包括以下25类：,领取手续：,重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。互助金的申领手续： 会员自首次确诊患有25类重大疾病之日起，应在保障期内告知重庆办事处，以便办事处核实。 会员首次确诊患有25类重大疾病的一种或多种，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料： 1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写互助金申请书，会员的身份证复印件、银行卡号（尽量不使用存折）; 2、由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，医嘱单，病理诊断报告书，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖

5、医院病案室专用章），医疗收费收据以及会员提供的其他证明材料；,3、会员自疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。 （保障期为一年，互助金申领期为两年） 其他约定事项 1、本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。 2、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。,住院津贴互助保障计划,计划解析：,参加住院津贴的条件和具体参加要求都与参加重大疾病保障计划相同。,住院津贴相关待遇：,住院津贴互助金规定：收费后24小时内即刻生效（无观察期） 住院津贴互助金= 有效住院治疗天数每日补贴金额 超过3日（不含）按有效住院天

6、数领取互助金每日补贴金额：本地治疗、异地治疗50元/日一次最高4500元，一年可领取两次，最高可领取9000元因病情需要转诊治疗的，必须提供国家规定的正式转诊单据，且转诊医院等级不得低于首诊医院，在时间计算上视同一次住院。如果转诊医院等级低于首诊医院，则按照两次住院计算。,除外责任 如会员以下情况之一的，将不享受住院津贴保障待遇：在起保日前已经退休的人员；会员参加本活动前已经因病住院治疗的；低于二级以下医疗机构住院；会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；疗养、体检、康复治疗； 工伤、计划生育、职业病、或者由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；其它非

7、因疾病原因住院治疗；,领取手续：,会员自住院治疗结束之日起，应在保障期内告知办事处，以便办事处核实。会员住院治疗结束后，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料： 1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写互助金申请书，会员的身份证复印件、银行卡号或者存折号（尽量不使用存折）;2、由二级以上（含）医疗机构出具的住院病案首页，医嘱单，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），医疗收费收据以及会员提供的其他证明材料； 3、会员在医疗机构住院治疗结束后（以医疗费用专用收据上打印的出院日期为准），两年内不向办事处提出互助金申领手续的，视同为放弃申请互助

8、金的权利。,住院医疗和意外综合保障计划,计划解析：,参加住院医疗和意外综合保障计划的条件和具体参加要求都与前两种计划相同大致相同。注意： 已经参加当地城镇职工基本医疗保险身体健康的在职职工，可以申请参加此项保障计划。,住院医疗保障待遇的相关规定,会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，不享受住院医疗互助金申请。会员因病住院治疗，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内）， 城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过统筹基金报销额的20%）的70%领取住院医疗互助金。住院医疗互助金=个人自付部分的医疗费X70%（统

9、筹基金报销额的 20%）会员在同一互助保障期内多次住院治疗的，最多领取两次住院医疗互助金；,意外伤害保障待遇的相关规定,会员因意外事故、烧烫伤导致伤残时 意外伤残互助金=个人伤残程度 :总会第240条（比例根据伤残程度而定） 最高可以领取伤残互助金10,000元 （会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金） 会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，或者遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金10,000元；,会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时 意外伤残互助金=个人伤残程度 :总会第240条（比例根据伤残程度

10、而定） 最高可以领取伤残互助金 20,000元 （如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金）因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自事故发生之日起 180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金 20,000元； 注：同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过 10,000元（住院期间发生意外伤害另行计算，累计限额20,000元,以下会员不享受本活动的保障待遇:,（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的保障待遇： 1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

11、2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病； 3、不可抗力的自然灾害； 4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间； 5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 6、 会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为； 7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间； 8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间； 9、医疗事故导致的； 10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）； 11、所有由精神科疾病导致的； 12、非认可的医疗机构。,以下会员不享受本活动的保障待遇:,（二）

12、 除第（一）外，发生以下情况之一的，会员不享受本活动住院医疗保障待遇： 1、会员参加本活动前已经因病住院治疗的； 2、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数； 3、疗养、体检、康复治疗； 4、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的； 5、其它非因疾病原因住院治疗。 （三） 除第（一）款， 发生以下情况之一的，会员不享受意外伤害保障待遇 1、会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的； 2、遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡； 3、中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的； 4、自杀、自残导致的； 5、 从事潜水、跳伞、蹦极、攀

13、岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间； 6、其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。,领取手续：,1、住院医疗互助金、伤残互助金由会员本人受领； 2、身故互助金由会员直系亲属受领。 3、互助金的申领手续 会员自住院治疗结束、意外事故发生之日起在保障期内应告知办事处，以便进行核实。 4、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写互助金申请书，会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号或存折（尽量不使用存折）开户行名称、会员所在单位出具的相关证明； 5、申请住院医疗互助金的会员需提供由统筹认可的医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算表、医疗收费收据（需加

14、盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料； 6、申请意外伤害互助金的会员需提供二级（含）以上出具的伤残程度证明，医疗收费收据，（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；,7、如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明； 8、申请领取身故互助金时，会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明； 9、其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料； 会员自医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的出院日期为准）、意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申

15、领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。,其他约定事项,1、本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害（不包括工伤）。2、为维护全体会员权益本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。 3、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。,案例一：陈某，左乳侵润性癌，今年六月份的时候向互助会申领互助金。根据陈某报到互助会的资料显示，自今年5月以来共住院两次，花去住院费用26,590元，医保还给予报销一部分。陈某所在单位为其参加了4份重大疾病保障计划，共申领互助金40000元。陈某在乘坐公交车时

16、不慎将病案遗失，所在单位开情况说明后，成功申领了互助金。,经典案例,案例二：卢某，肺癌，于 8月25日成功申领互助金。 该职工在住院费用共花去107000元，医保给该职工报销了80%，剩下还有2万多元的自付费用，因为该职工所在单位为每位职工参加了4份重大疾病保障计划，因此成功申领互助金40000元，结余部分也为该职工的后续治疗提供了支持。,以上案例中两名重大疾病患者职工来自同一家单位，该单位的平均年龄大概在40岁，一共有98人，每人参加4份重大疾病保障计划，交纳的互助金共计11,664元。该单位两名同志不幸身患重疾，互助会一共支付给该单位8万元互助金，互助金支付率将近680%。,重大疾病救助金

17、非重大疾病慰问金,细则说明,2014-2015年重大疾病救助金申领说明,大额医疗费用救助金,凡重大疾病（仅限重大疾病25类）的治疗费用在扣除统筹支付后的自付部分，达到5万元-10万元的按10%给予补助；10万元-20万元的按15%给予补助；20万以上的按20%补助，最高不超过5万元。,继续治疗救助金,会员家属救助金,会员申领过重大疾病互助金后，第二年因同一病种继续治疗的，在扣除统筹支付后的自付部分达到一万元（含）以上的，可申领继续治疗救助金2000元。,会员家属（非会员配偶及子女）在会员保障期内因重大疾病（仅限重大疾病25类）的一种或者多种，可申领一次性救助金2000元。,凡是申领重大疾病救助

18、金，必须提供二级（含）以上医疗机构的病理报告。为维护全体会员权益，根据互助会发展情况，管委会将对标准进行适当调整。,重大疾病救助金申领表,登陆点击选择,2014-2015年非重大疾病慰问金申领说明,凡会员在当年保障期内未享受过互助金和救助金的，方可申领慰问金。包括以下三类：（1）医疗补助慰问金：凡会员因病在医保定点医疗机构治疗费用较大的，在扣除医保统筹费用后，个人自付部分达到1万元-2万元按1000元的标准申领慰问金；2万元-3万元按2000元的标准申领慰问金；3万元以上按3000元的标准申领慰问金,申领标准,注意：为维护全体会员权益，根据互助会发展情况，管委会将对标准进行适当调整。,（2）先进事迹慰问金：因见义勇为等先进事迹导致身体健康受到损害的并受到县、处级或相应等级以上单位表彰的会员，可以申领一次性慰问金3000元。,（3）身故慰问金：凡会员在当年保障期内身故的，可以申领一次性慰问金2000元。,非重大疾病慰问金申领表,登陆点击选择,Thank you !,