病历书写课件.ppt

1、病 历 书 写,吉林大学一院神经内科,http:/http:/ http:/http:/http:/http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/http:/http:/ http:/ http:/http:/http:/ 格式要规范 描述要精练，用词要恰当 填写要全面，字迹要清晰,医 嘱：,1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。3、化验单结果：及时领取、异常结果要分析。4、 医嘱单不可以擅

2、自涂改。5、护理等级,住 院 病 历,1、蓝黑墨水2、使用中文和医学术语3、严格的时间性：首次病程记录（8h）入院记录 (24h以内)按照护理等级记录病程记录每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须在48h内完成。,入 院 记 录,姓名 性别 女 年龄 54岁婚姻 已婚 民族 汉族 职业 会计籍贯 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间现病史：指本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资

3、料等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。,主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给予20甘露醇250ml静点，病情未见好转，急来我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。 患高血压病史20余年，平素血压约160/100mmHg，最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控制不良。,病 史,既往史：,通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤

4、、手术感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。内科病：血液病及高血压、糖尿病过敏及中毒,个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况） 吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天末次月经日期 不详 绝经49 岁经量：少 一般 多 痛经 无 生育：育有1子,家族史：,对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患

5、者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。,体格检查,按照表格进行填写，前后要一致。体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态，发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。,实验室及器械检查结果 头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检查，应写明该机构名称。,病历小结（专科情

6、况）：,包括主诉和主要的现病史、既往史及入院时查体主要的阳性体征,入 院 诊 断 右侧丘脑出血 高血压病3级（极高危险组）记录者（签字盖章） 审阅者（签字盖章） 记录日期 2003-4-7,病 程 记 录200347 17：00 患者，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。 2突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。,4、入院时血压200/120mmHg。神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经

7、瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉减退，左侧病理反射阳性。 5、头部CT（发病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。,病例分析：一、定位诊断：该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑半球病变，且病灶靠近内囊附近。二、定性诊断：（写明初步诊断）该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。,三、鉴别诊断： 该病应与脑

8、梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度影可以除外该病。 四、诊疗计划：1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。3密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要时请脑外科会诊。,五、交待病情：,向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时查头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查CT出血量可能会增大，应密切观察病情变化。（2）即使没有继续出血，在脑出血后35天内因出血周围组

9、织的水肿可能会使病情进一步加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应激性溃疡，病情较重，预后不良。 ,日常病程记录,1、对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，记录时间精确到分钟。如8：002、其他科室会诊记录3、上级医生查房记录4、经治医师查房记录5、抢救记录6、疑难病历讨论记录,2005315 科内会诊记录 讨论时间： 讨论地点： 参加人员： 经治医师：汇报病历，。 主治医师：.。 教授（副教授）：.。,临床诊断,下临床诊断，通常在主治医师查房记录中。最好在3天以内。如果7天内未下诊断应写明原因。补充临床诊断更正临床诊断,临床诊断：（不冠数码）脑梗塞

10、高血压病3级（极高危险阻）诊断依据：老年男性，左侧活动肢体活动不灵3天，伴有言语不清，饮水呛咳。既往高血压病史3年，未规律服用降压药物，血压控制不良。Bp180/120mmHg，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征阳性。 头部CT检查示右侧放射冠区低密度影。治疗原则：改善微循环、营养神经、对症治疗。,临床诊断,不能遗漏：肺内感染、尿路感染诊断名称要规范：冠心病TIA左侧脑出血丘脑出血,腰穿记录气管切开记录交班记录接班记录转科记录阶段小结抢救记录：值班医生应作详细记载涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情同意书,转 入 记 录 患者因心前区不适3天，伴头晕、

11、左侧肢体活动不灵6小时由心内科转入我科。 现病史:应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原因.。 既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史。 体温 脉搏 呼吸 血压.一般状态好，发育,神经系统:神志清楚，言语流利。记忆力、计算力、定向力概测正常。嗅觉未查。视力、视野概测正常，眼底视乳头境界清楚，A：V2：3，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。面部感觉正常，双侧颞肌、咬肌咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，示齿口角不偏，鼓腮有力。听力概测正常，Rinne试验阳性，气导骨导，weber试验居中，无眼震。双侧软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌容对称，转头耸肩有力，伸舌不偏。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射对称存在。未引出病理反射。深浅感觉无异常，共济运动正常，无项强，克氏征阴性。,辅助检查：.。 转 入 诊 断： 脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常多发房性期前收缩 心功能II级,出院：,当日提卡 出院记录：主诉、主要的现病史、既往史、诊断情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等 病历首页要逐项填写,死亡病历,抢救记录死亡记录死亡病历讨论记录,24小时出入院记录24小时内入院死亡记录,化验单,粘贴按照时间顺序,