腹膜透析相关性腹膜炎.ppt

1、腹膜透析相关性腹膜炎,付纲,ISPD 1989PERITONEAL DIALYSISRELATED 1993INFECTIONS 1996RECOMMENDATIONS 2000 2005,1989,1993,1996,2000,2005,腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症 而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于对危险因素的认识和重视，新的管路连接技术的发展使腹膜炎的发生率大为下降。,腹膜炎的致病菌,革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌 肠球菌金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌,培养阴性,真菌,相同细菌在腹膜和其他部位感染，细菌在腹膜处的耐药性更强。,腹膜炎的相关危险因素,一，技

2、术因素： 1，管路和连接系统； 2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机） 3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功能的影响？）,二，出口处/隧道感染：三，抗生素的使用； 抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多数和长期使用抗生素有关。 四，鼻腔和皮肤携带的细菌；,鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌 与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。五，抑郁；六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染. ）,腹膜炎的感染途径,管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染,复发和再发的腹膜炎,一，概念： 复发：抗生素治疗完

3、成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。 再发；抗生素治疗完成后四周内的不同细菌 感染。,二，原因： 1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基质。它具有结构异种性和生理学的独特屏障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和表葡等较多见。 2，抗生素治疗不充分,生物膜,生物膜,PD相关的腹膜炎的预防,持续质量促进(Continuous Quality Improvement)腹膜透析相关性感染感染的原因学分析感染的病原学分析,腹膜透析相关性感染的指标,发生率感染次数/透析时间 次/年透析时间/感染次数 病人月或病人年单位时间内无腹膜炎病人的比例,腹膜透析相关性感染的预防,SPD Gu

4、idline对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措施来预防感染的可能以确保病人的预后每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至少需要每年一次对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高于每18个病人月1次 / 0.67病人年,腹膜透析相关性感染的预防,腹腔置管外口护理连接系统病人培训预防性使用抗生素预防肠源性感染预防真菌性感染,培训与腹膜透析相关性感染,Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9,抗生素的预防性适用,ISPD Guideline侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生腹膜炎口腔科操作阿莫西林 1g肠镜操作氨苄青霉素

5、1g 丁胺卡那 0.2 (甲硝唑)空腹,PD相关的腹膜炎的预防,1，莫匹罗星（百多邦）的使用 可以大大降低出口处感染的发生，有效治疗出口处、鼻部、皮肤处的感染。但近来莫匹罗星耐药的报道也逐渐增多。 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在将来它可以用来替代莫匹罗星预防PD相关导管感染。,接种是一个重要的预防病毒和细菌感染的手段。（staphVAX-二价的多糖和蛋白结合物）,，细菌生物膜的进一步研究。干扰细菌生物膜的形成（RIP-RNA抑制肽）破坏细菌生物膜，更合理的导管固定，无菌无刺激性的腹透液的使用，详细的出口处感染的治疗记录。,，强调对病人的培训

6、和指导。，减少抑郁的发生。，抗生素的合理使用。 7，预防和积极治疗便秘和腹泻,在出口处感染难以控制时：，可以考虑削除外cuff。，对不健康的肉芽组织用液氮治疗，安全，有效，不损伤导管。,腹膜炎的诊断,1 症状与体征：腹痛和/或发热2 透出液混浊，透出液中白细胞增高100/mm3 ，中性粒细胞50%3 检出病原菌以上三条标准中符合两条诊断可成立,透出液混浊和/或腹痛和/或发热,应留取透出液(留腹4小时)送检,白细胞计数分类,革兰氏染色和细菌培养,透出液中白细胞增高100/mm3 中性粒细胞50%,感染性腹膜炎,抗生素治疗,腹膜炎的临床表现,腹膜炎的临床表现,ISPD Guideline腹膜透析本

7、人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断腹膜炎进一步需要透出液细胞计数和分类，以及病原体的培养予以确诊,腹膜炎的临床表现,病史操作错误/腹膜透析液和管路污染情况近期外口感染情况最后一次腹膜炎发生的情况便秘/腹泻情况,体格检查腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的检查,腹膜炎的临床表现,白细胞计数和分类透出液的白细胞计数大于100/mm3，特别是多核细胞占50%以上，腹膜炎的可能性极大,Gram染色多数情况下为阴性结果发现真菌感染,腹膜炎的临床表现,腹痛的鉴别诊断外科情况程度较轻凝固酶阴性葡萄球菌程度较重链球菌 Gram-杆菌 金黄色葡萄球菌,腹膜炎的临床表现,透出液混浊的鉴别诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养

8、阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液噬酸细胞增多,血腹恶性肿瘤乳糜腹水干腹的引流液,腹膜炎的临床表现,一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况腹透液的储存（冰箱）通信联系标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术备用抗生素,标本处理技术,ISPD Guideline在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20%标准的培养技术是使用血培养瓶如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进一步降低培养阴性的可能,抗生素的使用,一，初始经验性治疗抗生素的选择 经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性细菌应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选择经验性抗

9、生素，即中心个体化 二，腹膜炎的后续治疗,经验性抗生素选择,G+头孢唑啉万古霉素耐甲氧西林病原体G氨基甙类 头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能)喹诺酮类中心个体化氨曲南头孢菌素过敏且不能使用氨基甙类,经验性抗生素选择,头胞唑啉1g/袋qd IP+头孢他定 1g/袋 qdIP(当残余尿100ml时，可将头胞唑啉用庆大霉素40mg/袋qd替换或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替换)万古霉素:30mg/kg IP 每5-7天肝素0.2ml/袋抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上,腹膜炎的后续治疗,1 据培养结果选用敏感抗生素 2 一般经初始经验性治疗48小时内患者的临床症状

10、将出现极大地改善 3 48小时无改善时，需重新予以评估细胞计数及分类病原体培养：抗生素清除技术 4 难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状不改善，应拔出腹透管以保护腹膜。,临床症状改善,革兰氏阳性菌腹膜炎,培养阴性腹膜炎,金黄色葡萄球菌腹膜炎,无并发症的单一革兰氏阴性菌腹膜炎,假单胞菌/黄单胞杆菌腹膜炎,多种革兰氏阴性菌混合感染腹膜炎,真菌性腹膜炎,14天,21天,21天,21天,21天,14天,28天,临床症状无改善,临床症状仍无改善,拔管,继续抗生素治疗至少1周,拔管后临床症状仍无改善,考虑是否存在腹腔内脓肿,接受药敏敏感抗生素治疗,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新管最适时机？,间隔一定时间,同一个手术过程,导管腹内段生物膜形成引起的复发性腹膜炎(凝固酶阴性葡萄球菌),隧道同时受累(葡萄球菌属),经抗菌治疗后透出液白细胞计数降至100/uL以下,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新管最适时机？,间隔一定时间,同一个手术过程,真菌或分支杆菌感染,存在有腹腔内脓肿或怀疑腹膜炎由腹腔内病灶引起,若你的病人可能发生了腹膜炎,让病人带上刚引流出的腹透液来医院留取腹透液标本做腹透液常规，革氏染色及细菌学培养若初步诊断腹膜炎，立即进行初始经验性治疗一般间断给药要求加抗生素的腹透液存腹6小时发生腹膜炎后，每次透析应常规加肝素以保持透析管通畅,谢谢！,