糖尿病慢性疾病防.ppt

1、糖尿病慢性疾病防治,巴彦淖尔市医院内分泌科 贾文丽,第一章糖尿病的诊断和预防,一、糖尿病的临床表现 糖尿病是一种慢性进展性疾病，除T1DM起病较急外， T2DM早期轻度高血糖时常无自觉症状。血糖明显升高可出现“三多一少”，有时也可表现反复感染或感染迁延不愈（泌尿系感染、生殖道感染、皮肤疖肿、肺结核等），伤口不愈合，皮肤瘙痒，反应性低血糖，视力模糊等。,二、我国采取的糖尿病的诊断标准 我国目前采用1999年WHO糖尿病诊断标准，将静脉血浆血糖作为糖尿病诊断指标，不采用HbA1c作为糖尿病的诊断标准。,1999年WHO糖尿病及糖尿病前期诊断标准,项目,静脉血浆血糖mmol/L(mg/dl),糖尿病

2、,糖尿病症状（三多一少）,FPG 7.0(126),或随机血糖 11.1(200),或75g OGTT 2hPG 11.1(200),IGT,FPG 7.0(126) 7.8(140)但 11.1(200),和75g OGTT 2hPG,IFG,FPG 6.1(110)但 7.0(126),和75g OGTT 2hPG 7.8(140),如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,理想调查,指南,三、OGTT 受试者禁食810h后行OGTT。空腹前臂采血测定血糖，将75g无

3、水葡萄糖粉（儿童1.75g/kg，总量不超75g ）溶于300ml温水，在5min内全部服下，从第一口开始计时，于2h后再次前臂采血测定血糖。试验注意：1.试验过程中受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不行剧烈运动2.试验前3-7天停用避孕药物、利尿剂或苯妥英钠等药物3.前3天碳水化合物摄入量不少于150g/d.毛细血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的诊断，糖尿病的诊断应依据静脉血浆血糖值。,糖代谢状态分类 （ WHO 1999 ）糖代谢分类正常血糖 6.1 7.8空腹血糖受损 6.1 7.0 7.8糖耐量减低 7.0 7.8 11.1糖尿病 7.0 11.1,静脉血浆葡萄糖（mmol/L）,空腹血糖,糖

4、负荷后2h血糖,在急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高。若没有明确的糖尿病史，不能以此时的血糖值诊断糖尿病。须在应激消除后复查，再确定是否有糖尿病。,四. 糖尿病的分型（WHO，1999）,9,五.青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,10,胰岛素分泌与血糖的关系,早餐,午餐,晚餐,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,细胞功能衰竭,细胞功能(%),六.其他特殊类型糖尿病,14,六.其他特殊类型糖尿病,15,七、妊娠糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病（GDM）:在妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不

5、包括妊娠前已存在的糖尿病。（1）GDM诊断标准：我国目前使用卫生部2011年7月1日发布的行业标准进行GDM诊断标准。在妊娠24-28周行OGTT，1个以上时间点血糖值高于标准即可诊断。,GDM诊断标准,75gOGTT 血糖mmol/L(mg/dl),FPG 5.1( 92),1hPG 10.0( 180),2hPG 8.5( 153),(2)糖尿病合并妊娠与GDM的区别：在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的IGT或糖尿病为GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已IGT或糖尿病、在孕期首次被抓到的患者。（3）妊娠期空腹血糖低，均低于正常未孕妇女，孕

6、期空腹血糖正常范围3.1-5.6 mmol/L. 除孕妇，胎儿生长需供能量胎儿本身不具有促进糖原异生作用所需的肝酶系统活性，无法利用脂肪和蛋白作为能源，所需能量必须全部来自母亲血中的葡萄糖。妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇由尿排出的糖增加空腹时，孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期强。,（4）妊娠糖尿病治疗 饮食控制使血糖空腹3.3-5.8 mmol/L,餐后1小时血糖7.8 mmol/L，餐后2小时血糖4.0-6.7 mmol/L，约80%以上的妊娠糖尿病孕妇都可单纯采用饮食指导的方法把血糖控制满意， 20%妊娠糖尿病孕妇需进一步加运动或胰岛

7、素治疗。,GDM要求血糖控制：空腹血糖3.3-5.6 mmol/L，餐后血糖4.4-6.7 mmol/L，夜间血糖4.4-6.7 mmol/L.适用胰岛素：人胰岛素及短效胰岛素类似物，睡前中效胰岛素（NPH）,三短一中，不易选择预混胰岛素。如果患者是糖尿病合并妊娠，原有预混方案能够较好控制血糖，可继续原方案。如果不理想，换多次胰岛素方案或胰岛素泵治疗。（注意：长效胰岛素忌用，口服药物有致畸作用）,第二章 T2DM 三级预防,21,2型糖尿病的危险因素,22,高危人群的筛查,高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重

8、复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病,23,高危人群的定义,24,利用糖尿病危险因素评分发现糖尿病高危人群：糖尿病风险评分表是一种风险糖尿病高危人群的筛查工具，总分25分者为糖尿病高危人群，应行OGTT检查以明确其糖代谢状态。,干预措施,饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他,27,干预目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10%每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周,

9、28,尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐,29,第二章 2型糖尿病高血糖控制策略和治疗路径,T2DM三级预防的概念,31,中国2型糖尿病的控制目标,一. 血糖监测,34,各时间点血糖监测的适用范围,二、常用血糖监测方法及优缺点,1.自我血糖监测（SMBG）:利用血糖仪测定”实时”末梢血糖.2.HbA1c:反映最近2-3月平均血糖水平，是目前认可的长期血糖控制水平的金标准。3.糖化血清白蛋白(GA):反映近期2-3周平均血糖水平，短期内血糖变化较HbA1c敏感。4.动态血糖监测（CGM）:通过葡萄糖敏感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度间接反映水平

10、，连续监测3天血糖，提供连续，全面，可靠的全天血糖信息。上述4种血糖监测方法都不能用于诊断糖尿病，而是多用于糖尿病治疗过程中血糖的监测和评估。,常用血糖监测方法及优缺点,项目 优点 缺点 能否诊断糖尿病,SMBG 反映“实时”血糖，方便、 只反映任意点时间的血糖值，无法完整 否 经济，快捷 反映患全天血糖谱,HbA1c 反映近2-3月平均血糖控制水平 对调整治疗后评估存在“延迟效应” ，不能 否 反映低血糖风险，和血糖波动的特征,GA 反映近2-3周血糖水平，对短期血糖 临床应用时间相对较短，目前缺公认 否 变化敏感 的正常参考值,CGM 通过连续全天血糖，血糖波动趋势， 监测组织间液的葡萄糖

11、浓度，需要输入末梢 否 发现不易检测的低血糖和高血糖 血糖校正，与静脉血糖存在5-15min时间上 生理滞后，价格贵，操作复杂、不易普及,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,1 mmol/L =18 mg/dl,三、末梢血糖和静脉血糖的差异,末梢血糖是用血糖仪检测的毛细血管全血葡萄糖，静脉血糖是静脉血清或血浆葡萄糖。毛细血管血与动脉血相近，其血糖含量在清晨空腹血糖时与静脉血基本相符；而在进食糖类后2小时内比静脉血高，因为此时组织正在利用餐后升高的血糖。,四、各时间点血糖监测的适用范围,五、保持血糖仪测定结果准确,1.选择精准性好且有良好售后服务保障的合格血糖仪，严格按操作规范2.避免采血量不足

12、、局部挤压、血糖仪代码与试纸条代码不一致、试纸条保存不当、使用过期试纸挥取血部位消毒后残留酒精等影响3.及时校正血糖仪。,六、HbA1b检测频率,反映最近2-3月平均血糖水平，是目前认可的长期血糖控制水平的金标准，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。鉴于我国各地各实验室HbA1b检测方法标准化程度不够，标准检测下HbA1b正常值4%-6%，治疗初建议3个月检测一次，一旦达到治疗目标可没6月检查一次。,七、血糖控制目标,糖尿病患者血糖控制目标的首要原则是个体化，应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症和合并症严重程度等综合考虑。 大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c控制目标为7%，FPG4.4-

13、7.0mmol/L,PPG10.0mmol/L 有严重低血糖史、糖尿病病程长和严重并发症和合并症者则将HbA1c目标定为8.0%，对于老年或病情危重者可进一步放宽标准 GDM空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.3 mmol/L，餐后1h血糖 7.8 mmol/L,餐后2h血糖 6.7 mmol/L， HbA1c控制6.0%. 儿童和青年T1DM患者，FPG5.0-7.2mmol/L,睡前和夜间血糖5.0-8.3mmol/L， HbA1c,7.5%,如无低血糖,建议尽量HbA1c控制7%以下.,第三章常用口服降糖药物,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；G

14、LP-1：胰高血糖素-1,一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者 首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方 案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者 加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗,三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗 或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为多次胰岛素注射治疗,采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治

15、疗时应停用胰岛素促分泌剂,一. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症：1.肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,133umol/L，女性1.4mg/dl，124umol/L或肾小球滤过率60mlmin-1）2.肝功能不全(转氨酶超过3倍正常上限）3.严重感染等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病和进食过少患者4.缺氧（慢性心功能不全、心力衰竭、严重贫血、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、周围血管病变等; ）5.既往有乳酸性酸中毒病史者;6.酗酒者7.孕妇8.急、慢性代谢性酸中毒者9.接受大手术的患者10.近期有上消化道出血者11.有血液系统疾病者12.作造影检查使用碘化造影

16、剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用剂型剂量,禁忌症心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低

17、血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care

18、. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,艾塞那肽起始剂量为5ug，每日2次，于早餐和晚餐前60分钟给药。治疗一月后可根据临床反应10ug，每日2次；利拉鲁肽始剂量为0.6mg，每日1次，至少一周后

19、加至1.2mg，每日1次,第四章 胰岛素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一. 概述,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,0,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,常用胰岛素制剂的种类及其作用特点,常用胰岛素制剂的种类及其作用特点,二. 胰岛素起始治疗,开启胰岛素治疗的特殊情况,1.血糖较高的新诊断T2DM患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血

20、糖毒性的迅速缓解可部分减轻IR和逆转胰岛B细胞功能，故该类患者伴有明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗。2.妊娠期3.围手术期4.急性合并症或应激状态，如DKA、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸酸中毒、严重感染5.严重慢性并发症，如严重CKD、糖尿病足等6、继发性糖尿病和特殊类型糖尿病7、合并其他严重疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病。,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂

21、量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标,三. 胰岛素强化治疗,三. 胰岛素强化治疗,1.原则：大多数T1DM需要每日多次胰岛素皮下注射治疗；GDM患者应在需要时进行；T2DM在病程任何阶段出现严重代谢紊乱或在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，可转为强化治疗。2.新诊断T2DM患者短期强化胰岛素治疗的时间：对于HbA1c9%或FPG11.1mmol/L新诊断T2DM患者可短期胰岛素强化治疗。治疗时间2周至3个月为宜，治疗目标FPG4.4-7.0mmol/L,2hPG10.0mmol

22、/L.,三. 胰岛素强化治疗,3.基础-餐时胰岛素方案的制定：T1DM患者一日用量=体重（0.4-0.5U）T2DM患者一日用量=体重（0.5-1.0U）基础胰岛素占全天的40-50%，如下按1/3， 1/3，1/3分配三餐，病根据血糖谱调整胰岛素剂量。,五. 胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素注射技术教育,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的

23、轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险,基层需向上级医院转诊的情况,1.初次发现血糖异常,且病因和分型不明确者2.儿童和年轻(年龄25岁)患者3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常

24、者4.随机血糖16.7mmol/L,伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为DKA、高血糖高渗综合征或乳酸酸中毒），若生命体征不平稳，应在转运过程中注意开放静脉、积极补液纠正脱水，小剂量胰岛素输注控制血糖，纠正电解质紊乱。5.反复发生低血糖或发生一次严重低血糖6.血糖、血压和/或血脂不达标者7.FPG、2hPG或HbA1c控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c8%，或血压不达标，调整治疗3月后血压130/80mmHg,或血脂不达标，调整治疗并规范治疗6个月LDL-C2.6mmol/L。,基层需向上级医院转诊的情况,8.糖尿病慢性合并症导致（DR、CKD、DPN、糖尿病足或周

25、围血管病变）筛查、治疗方案的制定和疗效评价在社区处理有困难者9.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；CKD导致肾功能不全；DR导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）10.血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案.11.出现严重药物不良反应难以处理者,96,第五章 糖尿病慢性并发症,一、糖尿病合并心脑血管疾病,糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素空腹血糖和餐后2h血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更

26、早心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分,筛查,99,危险因素的控制,高血压血脂异常抗血小板治疗,100,1. 高血压,诊断切点收缩压140 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,101,1. 高血压,干预治疗起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,102,1. 高血压,生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等,如生活方式干预3个月后血压不能

27、达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗,103,1. 高血压,药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,104,2. 血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等,1

28、05,2. 血脂异常,降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C1.8mmol/L,106,2. 血脂异常,107,3. 抗血小板治疗,108,心血管风险评估,109,抗血小板治疗用法推荐,110,抗血小板治疗用法推荐,111,2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,112,二、糖尿病肾病的诊断,113,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,糖尿病肾病的筛查,115,糖尿病肾病的治疗,116,糖尿病肾病的治疗,117,三、视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,118,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治

29、疗,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,119,随访主要观察指标,120,四. 糖尿病神经病变,121,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常温度觉异常排除其他病因引起的神经病变,122,糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准,123,（神经源性膀胱、胃轻瘫）,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，

30、或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查加强足部护理足部护理的教育,124,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制（依帕司他）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,125,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪

31、和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),126,五、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行,127,低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,128,

32、周围动脉疾病筛查路径,ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病,129,诊断,130,PAD的诊断,131,PAD的分级,132,PAD的治疗,LEAD的规范化战略包括：一级预防防治或延缓LEAD的发生；二级预防缓减症状，延缓LEAD的进展；三级预防血循重建，降低截肢和心血管事件的发生。,PAD的治疗,严重肢体缺血明确,可行血运重建,不能进行血运重建,影像学检查,病灶和疼痛稳定,疼痛不能耐受或感染扩散,择期行血运重建,药物治疗（非手术）,截肢

33、,PAD的治疗,135,治疗方法,136,六. 糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,137,发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,138,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变,139,糖尿病足的危险因素,神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺

34、痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色,140,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜,141,糖尿病足的筛查,142,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果,143,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,144,12

35、8Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),145,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,146,147,糖尿病足溃疡的治疗,148,糖尿病足溃疡的治疗,149,第六章 住院糖尿病患者的血糖管理,院内高血糖可增加死亡风险，延长患者住院时间，增加发生并发症风险，院内低血糖可延长患者住院时间并增加死亡风险；血糖波动增加患者死亡风

36、险。,一、院内血糖管理的人群,已知糖尿病患者：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗的患者；新诊断糖尿病患者：住院期间血糖升（FPG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L ），并在出院后确诊为糖尿病的患者；院内相关高血糖患者：住院期间任意时点血糖 7.8mmol/L，包括应激性高血糖、药源性高血糖等。,二、住院糖尿病患者血糖监测的方法,进食普食、流食/半流食，1-2次/d胰岛素注射或口服药物治疗的患者，监测三餐后、餐前、睡前、夜间血糖，有急性合并症者1h测1次血糖.持续肠内、外营养、口服降糖药物、胰岛素注射或胰岛素泵治疗者，4-6h监测床旁血糖。短期肠内、外营养者，床旁血糖监测频率应足

37、以发现进食引起的高血糖及进食中断导致的低血糖。,二、住院糖尿病患者血糖监测的方法,进食普食、流食/半流食，每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，入院后需监测三餐后、餐前、睡前、夜间血糖，有急性合并症者1-2h测1次血糖.ICU患者根据病情程度，30分至2h次一次血糖。,三、非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者血糖控制水平,1.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,156,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,157,妊娠期间糖尿病的管理,158,分娩后糖尿病的管理,159,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,160,2.儿童和青少年糖尿病,儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿

38、童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访,161,门诊随访,每次携带病情记录本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体,162,儿童和青少年1型糖尿病控制目标,163,2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低,164,165,降糖药物,药物的选择及应用基本上与成年人相

39、同口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童用药应体现个体化在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同,166,3.老年糖尿病,167,老年糖尿病的并发症,168,老年糖尿病治疗的注意事项,治疗原则与一般成人糖尿病相似减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖,169,4.围手术期糖尿病管理,术前准备及评估择期手术全面评估术

40、前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,170,术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,171,术后处理,172,5.糖尿病与感染

41、,糖尿病容易并发各种感染感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一,173,感染类型,174,合并感染的防治,175,6.糖皮质激素与糖尿病,血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性的停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素,176,糖皮质激素与糖尿病,糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖在使用糖皮质激素的

42、同时，应加强降糖治疗，并随糖皮质激素剂量的改变而调整胰岛素治疗常作为首选,177,7.抑郁症,糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情某些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面,178,8.精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗,179,第七章 糖尿病

43、教育和管理,基本原则目标和形式教育管理的落实教育的内容初诊和随诊方案血糖监测其他心血管风险因子的监测,糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理,181,一、基本原则,182,二. 糖尿病教育的目标和形式,目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导,183,三. 教育管理的落实,每个糖尿病管理单位一名糖尿病教育护士定期开设教育课程糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立

44、定期随访和评估系统,184,四. 教育的内容,185,五. 初诊和随诊简要方案,初诊,186,糖尿病初诊评估内容（1）,187,糖尿病初诊评估内容（2）,188,糖尿病初诊评估内容（3）,189,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项,190,随 诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,191,临床监测方案,192,三. 营养素,193,194,195,饮食计划的制定,1. 理想体重的计算 理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。 目前国际上多用体重指数（BMI）来评估患者的体重是否合理，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。 WHO建议BMI以18.522.9为正常，18.5属于消瘦，23属于超重。,