份护理查房.ppt

1、护理查房,一例“脑出血、肾功能不全、高血压、肺部感染”患者的护理查房 北院内科 王陈,主要内容,病史介绍疾病相关知识护理诊断护理措施健康教育,病史介绍,9床，涂海娇，女，41岁。主诉：头痛伴恶心两天。诊断：脑出血，肾功能不全，高血压，肺部感染。既往史：高血压、脑血管病,病史介绍,患者4.2一个人在家时无明显诱因下出现头痛，未予处理，伴恶心，无呕吐。4.4晨被家属发现后来我院急诊就诊。门诊血常规提WBC5.30*109/L，N87.3%，HB 108G/L,PLT 112*10/,肾功能：尿素氮27.20 mmol/L,肌酐838ummol/L,尿酸429ummol/L,钾6.09 mmol/L

2、,头颅CT提示：脑出血。急诊拟“脑出血，肾功能不全”收住。,病史介绍,入院时神清，精神欠佳，T:36.6，P:84次/分，R:16次/分，Bp:158/97mmHg，大便正常，小便量少.医嘱予脱水降压、抑酸、清除氧自由基、降钾、透析对症治疗。4.5患者行透析治疗后出现意识障碍，血压居高不降。头部CT提示：脑出血进展，水肿加重，中线移位。,疾病相关知识,脑出血定义： 是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年6080/10万，在我国占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,病因,高血压合并小动脉硬化（最常见），造成脑血管突然破裂出血

3、，故又称高血压性脑出血。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 缺血缺氧 高血压血管痉挛 坏死、破裂,Bp,临床表现,临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻；出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或脑疝。发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较为凶险。,临床表现,基底节区出血（ 多见）70%壳核出血（最常见占60%-65%）为内囊外侧出血表现：对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向

4、性偏盲，出血量大时可有意识障碍 。丘脑出血（占15%-24%）为内囊内侧出血。表现：突发的典型三偏症状。尾状核出血（占1.5%-8%）,临床表现,脑干出血 绝大数为脑桥出血 占10%，由基底动脉脑桥支破裂所致。表现：交叉性瘫痪、双眼向病灶对侧凝视。两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，多在24-48h内死亡小脑出血 占10%多由小脑上动脉分支破裂所致 。表现：枕部疼痛， 眩晕、恶心、眼球震颤吞咽及发音困难。病侧或双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反射减弱。,临床表现,脑室出血 罕见分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。表现：小

5、量出血表现头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量出血患者出现昏迷、针尖样瞳孔等多迅速死亡。脑叶出血 占15%，以顶叶多见,脑出血好发部位,辅助检查,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,血常规WBC增高。,辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,诊断要点,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,治疗要点,治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机

6、体功能；防止并发症。,治疗要点,控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平。急性期血压骤然下降提示病情危重,治疗要点,控制脑水肿20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。,治疗要点,应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,主要护理诊断,意识障碍 与脑出血、脑水肿有关生活自理缺陷 与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关液

7、体量过多 与肾功能不全，水分不能排出有关躯体移动障碍 与脑出血损伤神经引起偏瘫有关沟通障碍 与意识障碍有关潜在并发症 脑疝潜在并发症 消化道出血,护理措施,意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。护理目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复正常。不发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所致的各种并发症。护理措施：生活护理 鼻饲流质，定时翻身、拍背，床单整洁，做好口腔及皮肤护理，保持肢体功能位。休息与安全 绝对卧床，抬高床头30-45，加床栏，限制探视，各项治疗集中，躁动适当约束。保持呼吸道通畅。病情监测 密切观察病情变化及用药后反应。护理评价：病人意识障碍程度逐渐减轻。没有发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所

8、致的各种并发症。,护理措施,生活自理缺陷 与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关护理目标：患者生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症。协助家属做好病人的各项基础护理及日常生活护理。保持病人肢体的功能位置。护理评价：患者基本需要得到满足，肢体的功能良好。,护理措施,液体量过多 与肾功能不全，水分不能排出有关护理目标：患者未发生呼吸困难和肺水肿、心衰症状和体征，皮肤无破损，未发生感染。观察水肿的部位和特点，注意血压、脉搏、呼吸、心率、静脉充盈情况和皮肤弹性，有无呼吸困难和肺水肿症状和体征。保持皮肤清洁、床单元的清洁整齐，被子、衣裤应平整、柔软，防止感染。严格控制入量，控制水钠摄入，准确记录出

9、入量。,护理措施,液体量过多 与肾功能不全，水分不能排出有关患者做各种穿刺前皮肤消毒要严格。严重水肿者，补液时应控制滴速度。防止发生心衰。护理评价：患者无呼吸困难和肺水肿、心衰症状和体征，皮肤完整，无感染。,护理措施,潜在并发症 脑疝护理目标：配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。评估有无脑疝的先兆剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、进行性血压升高、意识加重等，立即报告医生，配合抢救。保持呼吸道通畅，防止舌后缀及窒息。备好气管切开包及脑室引流包。避免颅内压增高的各种因素（剧咳、打喷嚏、用力排便等）。护理评价：未发生脑疝,护理措施,潜在并发症 消化道出血。护理目标：预防上消化道出血，

10、发生出血时能及时发现。病情监测 有无呃逆、上腹饱胀不适、呕血、便血、鼻饲前要抽胃液，观察颜色。饮食护理 清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少食多餐，防止损伤胃粘膜。用药护理 按医嘱给药，如雷尼替丁，氢氧化铝凝胶等，观察用药后的反应。 护理评价：未发生上消化道出血。,其他护理诊断,营养失调 低于机体需要量排尿型态紊乱 无尿 与肾功能不全有关有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍或长期卧床、肾功能损害，水分不能排除有关有废用综合征的危险 与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关潜在并发症 呼吸抑制,健康教育,1 保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧惊吓等不良刺激。2 合理饮食，避免肥胖，戒烟酒，忌暴饮暴食。3 生活有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅。4 按医嘱正确服药，积极控制高血压。已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼，循序渐进，持之以恒。,谢 谢 ！,