外二科护理查对制度.ppt

1、护理查对制度培训,外二科,在临床诊疗中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。 为了确保安全也可以另加年龄、性别、床号等信息进一步患者确认身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 确认患者身份是应让患者或近亲属陈述患者的姓名。对意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。 为无名患者进行诊疗活动时，需双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。,护理查对制度,医嘱查对制度,（一）每日医嘱处理、执行前中后，执行护士应做的及时认真查对，凡有疑问必须核实后再执行。（二）已执行的长期医嘱，临时医嘱必须由执行

2、者本人在执行单上签时间，签全名。(三）医嘱执行每日一次小查对，并查对者签名。查对当日全部长期医嘱，临时医嘱的正确性和执行情况，主班护士与护士长每周进行一次大查对并记录，并根据需要提醒医生重整医嘱并核对无误后在执行。（四）抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留抢救用安瓿，经二人核对后再弃去。抢救结束后应补开抢救医嘱，由执行者签时间、签全名，执行时间为抢救当时时间。,注射、输液、服药等治疗的查对,（一）执行注射、输液、服药等治疗必须严格执行查对制度。 三查：摆药、治疗、处置前查；服药、注射、处置时查；服药、注射、处置后查； 八对：对床号、姓名、药名、剂

3、量、浓度、有效期、时间、用法。（二）备药前应检查药品质量，如安瓿注射剂有无裂痕；瓶装液体瓶口有无松动；瓶身有无裂缝；片剂、水剂有无变色、变质，标签是否清楚；药品是否在有效期内；凡不符合要求的药品，不得使用。药品备好后必须经第二人核对后方可使用。,（三）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。（四）使用毒、麻、剧、限药品时，应当反复核对，并保留药品安瓿，领取药品时交药房更换。（五）静脉给药时，应注意配伍禁忌，现配现用，加入的药品安瓿在给药前应保留。（六）执行注射、输液、服药时，如病人提出疑问，应及时检查，无误后向病人解释后方可执行，必要时与医生联系。,输血查对,（一）抽血样必须由二名护士（或采血

4、护士和值班医师）到患者床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者和核对者同时在输血申请单和医嘱单上以“核对者/执行者”的格式签全名（二）取血时必须携带病历与血库人员共同做好“三查十对”：“三查”即：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；“十对”即：对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验的结果、供血者姓名、编号、血型及交叉配血试验的结果、采血日期、有效期。两人核对，确认正确无误，在血液发放本上由核对者签名后方可领回病房。（三）输血时必须按照“三查十对”标准，由二名护士（或输血护士和值班医师）再次到床边核对，并同时在输血记录单和医嘱单上以“核对者/执行者”的格式签时间、签

5、全名。,手术查对制度,（一）手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术名称、部位(左右）及其标志、术前用药、交叉配血试验结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估患者整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（二）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者 体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压疮。,（三）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、交叉配血实验结果等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔

6、或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术包内器械、大纱垫、纱布、 缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体内。（四）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术这核对，标记登记，专人负责病理标本的送检。,（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床请饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。（二）开餐前在患者床头再查对一次。（三）对禁食患者，应在床头卡中设醒目标志，并告诉患者或家属禁食的时限。（四）因病情限制食物的患者，其家属送来的食

7、物，需经医护人员检查后方可食用。,饮食查对制度,标本采集及送检制度一、目的：确保实验室标本的安全、有效，保证检验质量。二、内容： 1、标本的采集（1）、血液标本的采集： 静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静脉，偶用前囟静脉。静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带。正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护士采集。,标本采集,（2）、尿液标本的采集

8、一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，避免污染，使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集一般由医护人员行相关操作留取标本。,（3）、粪便标本的采集 由患者留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异常的从表面、深处及粪端多处取材，取35 g及时送检。（4）、阴道分泌物标本的采集 一般由妇科医师采集。采集阴道分泌物标本前24小时应避免性生活、盆浴。应于各种治疗、检查前采集标本，避免阴道冲洗或上药，被检者在采样前2小时不能排尿。患者取膀胱截石位。用阴道扩张器暴露宫颈，采样前，用棉

9、拭子将宫颈口过多的分泌物轻轻搽拭干净。更换棉拭子，用生理盐水浸润的棉拭子伸到宫颈管内0.52cm，稍用力转动两周，以取得分泌物及脱落细胞,（5）、痰标本的采集 嘱病人先行清水反复漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。一般应采集清晨第一次咳出的痰液，采样时应收集带血丝部分或有干酪样颗粒的部分。痰液极少者可用4510NaCl溶液雾化吸入导痰。痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。（6）、其他标本的采集 脑脊液、胸腹水及支气管灌洗液等其他标本由临床医师按相应操作采集。,2、标本的送检 样本应置于被承认的本质安全防漏的容器中运输。病房标本由各病区工人负责运送，门诊标本

10、由我科工友运送，标本采集后均应及时送检。运送过程中标本管口垂直朝上放置，避免振动、外溅。进行微生物检验的标本要防止运送过程中的污染。3、标本的签收 所有标本均可能具有传染性，涉及标本处理的全过程均应按科室制定的生物安全手册进行。各室标本的接收在指定的区域内进行，接收标本时须检查标本状态、核对标本管标识与检验申请单内容的一致性，如姓名、住院号、检验项目等，有不清新情况时应及时与送检科室联系核实。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的、标识不清的标本。各室应根据检验目的对标本的要求判断标本是否应该拒收，如血液凝固、严重溶血、标本量不足等，拒收标本时应及时通知采样科室。4、标本的检验 各室应严格按所在

11、室的标准操作规程开展检验，保证检验质量，及时发放检验报告。5、标本废弃物的处理按科室制定的相关规程处置。,查对 查对 查对,尿标本采集查对流程,留取尿标本,容器准备,整理送检,1、核对医嘱、检验单、患者 2、根据检查项目准备相应容器、检查容器完好并贴好标签（标签上标明病区、床号、姓名）,交待患者留取尿标本的注意事项、准备留取尿标本,1、再次认真核对2、标本及时送检,查对 查对 查对 查对,血液标本采集流程,试管准备,操作前准备,评估,告知,采血,整理送检,1、核对医嘱、执行本、检验单、患者。2、根据检查项目招标核对试管、检查试管质量并贴好试管上的标签，不能遮挡试管中的刻度,1.操作者着装整齐、

12、洗手、戴口罩，掌握正确采集血液标本的方法2.操作用物准备齐全，环境负荷操作要求。,1.查对床号、姓名。2.患者病情、意识状态、生命体征、正在进行的治疗。3.肢体活动情况和静脉充盈情况。4.穿刺部位的皮肤情况：有无水肿、结节、疤痕、伤口等。5.患者的心理状态，沟通、理解及合作能力，需求等。,1.采血的目的和配合方法。2.采血前后的注意事项。,需空腹采血应提前通知患者，避免应进食而影响检验结果。,1.核对床号、姓名、检验单检验项目、采血量、试管。2.选择合适的静脉、穿刺点，上止血带，常规消毒皮肤，嘱患者握拳3.戴手套穿刺固定采血针接采血真空试管根据目的采集所需血量松止血带、松拳拔针按压穿刺部位脱手

13、套,1.再次认真查对，询问并观察患者反应，交代注意事项。2、整理床单元及用物，医疗废物按有关规定处置。3.标本及时送检。,血液标本采集操作流程,注意点：1、根据医嘱采集标本，根据检验目的与要求确定采集时间、方法和试管，并通知患者准备。2、落实双人核对检验项目、检验时间、试管、电子条形码上的科室、床号、姓名、年齡、住院号。 标本容器准备：应根据真空采血对照表准备核对试管。3、应严格执行无菌操作，严禁在正在输液或输血的肢体或针头、输液或输血穿刺点上方、皮管内采血标本，应在对侧肢体采血。4、如同时采多个项目的标本，采血顺序：血培养不含添加剂的试管凝血标本管其他标本管，需抗凝的试管拔出后按要求轻轻摇匀

14、。5、凝血功能障碍患者拔管后按压时间延长至10 min.。,粪标本采集查对流程,查对 查对 查对,留取粪标本,容器准备,整理送检,1、核对医嘱、检验单、患者 2、根据检查项目准备相应容器、检查容器完好并贴好标签（标签上标明病区、床号、姓名）,交待患者留取粪标本的注意事项、准备留粪尿标本,1、再次认真核对2、标本及时送检,痰标本采集查对流程,查对 查对 查对,留取痰标本,容器准备,整理送检,1、核对医嘱、检验单、患者 2、根据检查项目准备相应容器、检查容器完好并贴好标签（标签上标明病区、床号、姓名）,交待患者留取痰标本的注意事项、准备留取痰标本,1、再次认真核对2、标本及时送检,口服给药查对流程

15、,口服给药时查对（两人床旁核对),口服给药前查对,口服给药后查对,1.七对：床号、姓名、药名、剂量浓度、时间、用法。2.核对完毕在服药单上划本签名。3.对有疑问的药物作出标记，询问清楚后才执行,1.两人再次查对床号、姓名无误后给药2. 如患者对口服药物提出疑问是，应重新核查无误后执行。3.病人不在时按“病人不在时的处理流程”处理4.派药时交代服药时间、用药注意事项,1.注意服药后有无呕吐，若有则视情况是否需补发药物。2.发药完毕，在口服治疗单上签名。,取药时核对,检查药品质量，剂量、名称是否符合（本病区未使用过的药物取回说明书，了解药物注意事项）。,特殊饮食查对流程,查对 查对 查对,饮食的准

16、备,根据医嘱,进餐后评估,1、核对医嘱、床号、姓名 2、饮食的种类,1.按时按量分发饮食 2.协助患者进餐,健康指导,患者识别（腕带标识）管理制度一、严格执行查对制度，在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时，必须至少同时使用两种识别患者的方法。二、采用给病人佩戴腕带的方法，对住院病人身份进行准确而可靠的标记和识别，是对医院整个医疗活动的基本要求。将“腕带”作为辨识手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者的手段。1、病人被收治住院时，使用病人标识腕带对病人身份进行24小时随身标识。标识应记载病人姓名、住院号等重要信息，并保证对病人身份进行准确快速识别。2、采取各种治疗护理操作

17、前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其他科室、进行尸体解剖等，必须核对病人标识腕带以确定病人身份。当发生标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何操作，必须确定病人身份并更换标识腕带后才能进行各种治疗护理操作。,患者身份识别制度,3、病人住院治疗期间，医护人员用经常经常病人腕带，确保病人随身佩戴，确保病人标识腕带上记载的信息足够清晰并可以辨认。4、病人出院时，医护人员将病人佩戴的标识腕带除去 。三、完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理的识别具体措施。1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使

18、用2种患者身份识别方法。2、能有效沟通的患者，实行双向活动法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名。确认无误后方可执行。,3、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡外，必须核对腕带，识别患者的身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓

19、名。6、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。7、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需经两人重新核对。,患者身份识别制度,8、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。9、“腕带”原则上佩带在病人“左手”。患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。10、完善并落实护理关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房，新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。11、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者。12、定期

20、接触腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。,为确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本识别。一、患者身份识别制定由医务科、护理部、门诊部联合制定。二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。三、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，要使用双向核对。不可以问病人“你是XXX吗？”，而是要询问病人“请问您叫什么名字？”

21、，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。,身份识别方法及流程,五、对所有来诊患者均进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。六 无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后在按病历书写规范补写。七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名 、性别、床号、住院号两种方法确认患者身份。八、进行介入或有创诊疗前施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记

22、录在病历上。,九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术术患者以及所有处于昏迷均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。,谢谢！,