主要疾病诊断选择.ppt

1、主要疾病诊断选择,(一)疾病诊断的书写 1、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。 2、医师对填写疾病诊断的责任 对病例主要诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,3、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类(ICD10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因 病理 解剖部位 临床表现 例如：结核性胸膜炎 疾病诊断的核心成份： 解剖部位 临床表现 例如：脑膜炎，脊柱前凸。 医师在填写诊断名称时

2、，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。,4、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。例如：诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。,错误诊断名称：肾积水(应为肾盂积水)，急性黄疸性肝炎(无病因)，珍贵儿(不正规)，多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、肿瘤(未指明疾病性质)，胆汁返流、T波倒置(实验室报告)，

3、瘤卒中(应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症)等。,英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、DS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。,临床诊断名称 ICD10名称不孕 不育宫外孕 异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症 卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症 高催乳素血症小儿贫血 婴儿贫血血友病甲 血友病A型脑供血不

4、足 脑血管供血不足尿路感染 泌尿道感染,5、怎样正确书写疾病诊断 医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关医学名词，采用学术界约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病(特别是综合症)，应以世界人名翻译大辞典为准译成中文。,主要诊断的概念,主要诊断定义：在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。基本原则：(1)、对患者健康危害最大(2)、消耗医疗资源最多(3)、住院时间最长,主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性

5、情况在后； 严重疾病在前， 轻微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病(并发症)在后； 急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前， 其他疾病在后； 罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 症状、体征在后； 住院时间长的在前， 住院时间短的在后。,主要诊断选择原则,1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊断,主要诊断选择原则,2、当出院时症状、体征已经有相关的明确诊断时

6、，ICD1018章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热：红斑狼疮,主要诊断选择原则,3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况，根据基本原则准确选择主要诊断。例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。,主要诊断选择原则,5、择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性

7、胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据基本原则选择主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、由于发生意外情况(非并发症)，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为

8、主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。,主要诊断选择原则,8、极少数情况下，会有2个或以上对比的疾病诊断，如不是就是(或类似名称)作为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,9、当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血(该诊断确定)主要诊断：缺铁性贫血 结

9、肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则,10、当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。例：切口脂肪液化（医生书写在首页） 胃手术（入院记录里面写） 胃肠道术后并发症(编码的外部原因),主要诊断选择原则,11、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定诊断编码。例：急性胆囊炎？(入院病情不确定) 编码人员按照急性胆囊炎编码(可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗),主要诊断选择原则,12、从观察室入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随

10、即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则,13、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：(1)、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸，主要诊断选择术后出血、气胸。,主要诊断选择原则,14、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断： (2)、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为“XX术后”例：锁骨上淋巴结活组织检查-颈

11、部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要要诊断选择颈部淋巴结继发恶性肿瘤。,主要诊断选择原则,15、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断：例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,16、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断：例： 主要诊断：创伤性脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则,17、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征,主要诊断选择原则,18、产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。

12、例：医生正确书写： 主要诊断：37周宫内孕G1P1剖宫产壹男活婴 其他诊断：前置胎盘 失血性休克 DIC编码人员编码：前置胎盘伴出血,主要诊断选择原则,19、肿瘤：(1)、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；(2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；Z编码(3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或者继发部位)，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊断；,主要诊断选择原则,20、肿瘤：(4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作(如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择原发(或继

13、发部位)的恶性肿瘤为主要诊断；(5)、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断；(6)、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选；,主要诊断选择原则,强调：多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则例：2型糖尿病 双眼老年性白内障(行白内障摘除并人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调整血糖主要诊断：双眼老年性白内障,其他诊断填写原则,其他诊断：住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或/和住院时间的情况。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的

14、诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；无需书写“XX术后”,其他诊断填写原则,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。,其他诊断填写原则,例：未进行特殊治疗的慢性病(慢性阻塞性肺病)，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方

15、法： 病情严重程度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更,其他诊断填写原则,4、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，(ICD10编码Z80-Z87对应的病史作为其他诊断)。5、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。,主要手术及操作的概念,概念:一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！,主要手术及

16、操作选择原则,1、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。,首页上填写手术及操作的要求,1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。2、住院期间多次手术或操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,首页上填写手术及操作的要求,3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写顺序：治疗性操作优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日

17、期顺序逐一填写其他的治疗性操作；依日期顺序逐一填写诊断性操作；如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作(特别是有创的诊断性操作)优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；,如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔” 可以输入汉字“阑尾炎”然后选择 可以输入拼音简码“LWY”选择 可以输入K35选择例2、腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 可以输入汉字“腹腔镜下”然后选择 可以输入拼音简码“FQJX”选择 可以输入51.2选择,手术、操作编码，ICD-10疾病编码在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码

18、书写。,评审标准中：4.27.2.4要求：,2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏！4.27.2.5 病程记录书写符合病历书写基本规范现场10份抽查手术+输血+重症病历,首页书写存在的问题较多：个人信息不全或遗漏病理诊断填写错误，仅需填写“鳞状细胞癌” M80700/3(诊断库里的标准编码，不是病理报告上全部的文字)入院途径、入院情况、入院病情错填或遗漏较多(作为医疗质量、效能考核的内容之一)手术患者的ASA麻醉分级必须填写，包括未进手术室的局麻手术科主任、质控医师签字要及时,关于病历复印,可复印时间：患者出院7日后复印所需证件：本人：本人有效身份证件；受委托人：受委托人有效身份证件；当事人有效身份证件；当事人出具的委托书或亲属关系证明(户口簿)。携带：出院证明书或结账发票。复印需缴纳工本费。,可复印内容：客观病历：门诊病历、出入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。（病程记录不复印）司法机关可以复印住院中患者的病历,谢谢！,