腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考夏中元.ppt

1、武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元,腹腔脏器损伤:自体输血的应用与思考,输血的历史和现状,输血从想象到试验:人类第一例输血:非常人治疗非常人!1667年:路易十四著名御医Denis给一躁狂型精神病人输入牛血液:有效镇静!但第二次输血后死亡:引起广泛、激烈争论!1670年被禁止：沉寂了150年!,输血技术的初步认识19世纪:英国产科医师James提出人只能输人类血液!1873年:波兰医生F.Gesellius揭示了惊人事实:50%患者在接受输血后 很快死亡：有效性和安全性再次受到质疑！,输血疗法:探索,输血技术的曙光1990年:奥地利病理学家Karl 发现了人类血型!1930年:Karl因此获

2、得诺贝尔生理学奖二十世纪初:美国医生Lewisohn发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！,输血技术的功绩:一百年来的最重要的临床技术之一!输血使原来无法实施的手术成为可能!输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!,现代外科的三大基础支柱:无菌术、麻醉术、输血术,输血临床价值:再认识,输血:是现代医学重要的治疗措施！输血:是最早成功的组织移植! 输血:是医学史上重要的里程碑！,血液成分的新认识:复杂性和多样性!红细胞血型26个、抗原400;粒细胞和淋巴细胞抗原更多PLT有多个特异血型和抗原系统-血浆蛋白、酶和抗体-全血抗原表现型1017：除单卵双生外，无相同表现型者！,输血作为临床技术之一:风险

3、!误区:输血比不输血好;输新鲜血或全血更好但自1980年:艾滋病的传播迫使临床医务人员和社会重新重视输血！1999年欧洲的多中心研究发现:10g/dl即输血者死亡率高于40%的创伤患者死于无法控制的出血临床资料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其他4%、未知2%,输血:是创伤急救的重要临床措施!,创伤急救与输血并发症输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!值得关注:输血增加外科重症感染和死亡风险!询证医学:小剂量库血:感染、脓毒症、DVT、MOF;生存率,创伤急救与输血并发症:再认识,创伤病人输血与ARDS:减少RBC有助于减少ARDS的发生 24h内输血RBC和FFP是并发ARDS

4、独立的危险因素!5URBC:ARDS危重病人已存ARDS:输入2U时加重病情!,急救输血与ARDS麻醉和重症最为关心的临床问题是:感染和肺损伤!Chaiwat 等:输血导致的院内感染和肺损伤是致死的重要原因最突出的肺损伤:ARDS和TRALI,急救输血与输血相关性急性肺损伤:TRALI定义:输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压 低氧血症甚至ARDS的综合征1983年提出,近年重视:多发生在麻醉急救期间和ICU！ 死亡率为6%10%(ARDS为30%),诊断标准：无循环超负荷:肺动脉18mmHg或无左房压升高 SaO290%,氧合指数PaO2/FiO2300mmHg:呼吸困难

5、、紫绀 X线显示双肺或某一侧肺浸润输注血液制品6h内: 多在开始输血后的12h,少见0.5h之内,高危人群：创伤、手术、感染和大量输过血液的患者 经产妇献血者:HLA抗体检出率较高!,机制:包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素免疫因素:供者白细胞受体和受者白细胞激活白细胞并集聚 在肺微血管生物活性因子内皮损伤和肺水肿目前认为:是一个“双重打击”的过程: 第一次:创伤、手术、感染等(手术室或ICU) 活化NEUTNEUT粘附到 肺内皮细胞第二次打击是输入了含有某些成份的血制品,流行病学每1U血液制品: TRALI发生率可能0.02%;每人发生率0.16多数病人在96h内可以恢复 TRALI

6、是输血相关第二(英国)或第三(美国)死亡原因(6%8%)提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!,输血管理临床再认识:自体输血,安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应! 方便迅速:无检测血型、配血、预约、领取！经济有效:血源少或配血困难!节约库血！,内脏出血与自体输血,2000年4月7日的世界卫生日(World Health Day) 主题：“血液安全，从我做起!”,围术期输血首选:自体输血！现代医学的热点:自体输血占部分国家择期手术的40%70%,自体输血适应证的启示:内脏出血血液回收!,择期手术:心胸:大血管、心脏手术 脑外科:动脉瘤、血管畸形 骨科:股骨干骨折、椎管

7、手术急诊手术：内脏出血、创伤大出血！术后6h内引流血液回输：骨科、心胸外科!,自体输血禁忌证:启示,血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染 血液可能受肿瘤细胞污染:良性?肝肾功能不全脓毒血症或菌血症胸腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久(3d),内脏出血围术期特征、临床问题!,内脏出血特征 出血量大、出血快:CO百分比:肝25%、胃肠20%、肾20%、脾脏4.5%非妊娠期子宫血供占CO2%;妊娠晚期占CO30%-子宫、卵巢出血?!多为急诊:与择期手术有准备的差异-无准备!密闭腔内:相对无污染，是自体输血的适应证!,污染问题:胃肠和胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者?各种污染的安全性!?积血：

8、内脏出血与手术期间血液成分的质量?,内脏出血围术期临床问题 问题之一:病情危急:异体输血及时配血、领血-？问题之二:输血量大:异体输血各血液成分满足抢救吗？问题之三:血液回收:自体输血如何防治凝血异常？,血荒时段：内脏出血围术期抢救的现实! 内脏创伤出血抢救性使用库血量:12002400ml(4003200ml)急症内脏创伤手术抢救后:暂停A或O血型择期手术,20158月20日(昨天):我院前天夜班肝脾破裂、宫外孕、外伤急症 暂停胸外科、泌外、骨科4台A型择期手术,择期手术患者和家属质疑:家属已献血者更是质询或投诉占用了资源医院、主管部门不满:影响“正常工作”及“医院收入”麻醉不满:部分择期手

9、术在无血液保障下麻醉!我院血荒:年趋势时间点:节假日-学生和年轻献血者减少 日时间点:重危手术占比高时、急症创伤大出血时,急诊脾或肝破裂,闭合性脾脏破裂的血液:72h,不建议使用自体输血!,剖腹产大出血:自体血液回收技术应用的报道日益增多!术中需注意：将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血并用大量清洗液进行洗涤(1500ml/罐:3倍)+白细胞滤器！临床观察:无SIRS、 ARDS、羊水栓塞发生!,内脏出血:自体输血应用之思考,腹腔、盆腔出血:出血时间与血液回收,损伤后血液流出至回收时间:原则上限于4-6h血液离开循环6h后:血细胞赖以生存的氧和营养物质缺乏和其他组织接触4h后:可发生血细胞及血

10、红蛋白的变化 腹腔内积血2h:可见的凝血块+更多的看不见的微团聚物+创伤组织! 腹腔内的自体血23h:腹腔去纤维蛋白作用+凝血因子消耗:不凝,回收血液后:回输方式的选择,按回收血处理的方式:非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血: 回输未处理自体血优点:回输血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子、血浆 RBC存活、2，3DPG浓度正常 系统简单、容易建立 缺点:溶血;抗凝;凝血紊乱;微栓,回输未处理自体血的适应证:抢救性输血原则上:限于纯粹的血液流出性心脏或大血管、脾、子宫外妊娠破裂大出血危急病例:出血速度洗涤速度;大量出血洗涤后血浆大量丢失,回输未处理自体血争议危险性

11、大:应用未处理的自体血，伤口血污染血液中炎症反应和免疫发应介质:ARDS、SIRS和MOF主要来源文献报道:即使回输血97%的抗凝剂以上被清除:无需中和 未经清洗:大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中和应用ACD抗凝时:需用钙离子中和-抗凝剂100-150ml/1克钙 血液回收时:清洗量应500ml,确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除,出血量3000ml:需要拮抗肝素吗?大量回输自体血后:仍有2%3%抗凝剂可影响凝血机制! 临床观察:大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原和凝血因子是主因循证医学:?,严谨的做法:动态检测ACT决定是否应用鱼精蛋,内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常,回

12、收血液的血液学特性:回收血液的质量:血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料中 这些因素能激活体液因子和细胞因子系统 RBC:血液回收过程中HCT0.300.55;仍有1/3的RBC丢失RBC丢失和破坏:负压吸引和离心游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血血红蛋白尿:洗涤和离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中,白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值白细胞减少:补体系统激活白细胞凝集、过滤截留、负压吸引！PLT:回输的血液中PLT含量一般较低(为病人原测值的1/10) PLT减少:瀑布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固凝血参数:回输血中的第、凝血因子显

13、著降低纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右,内脏损伤特征:出血量大洗涤血量大和回输血量大! 洗涤血量3000ml大出血病例:常见低蛋白血症和凝血障碍输注2个U洗涤RBC:补充1U血浆或白蛋白,避免组织水肿PLT5109/L时:每输5U洗涤RBC,宜加1UPLT+监测凝血指标出血量大:经多次回收和回输的病例血液中蛋白含量明显,内脏出血大量自体输血后出血:回输RBC后的成分输血!询证医学:成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！临床研究:及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗PLTPLT50109/L伴出血 用法:1U成人增加PLT7.510109/L 输注:以患者可以耐受的最快速度输

14、入,冷沉淀 性质:1U由400ml新鲜全血的血浆制备(80IU,FIB约250mg) 用法: 补充FIB一般成人每次8U 输注:以患者可以耐受的最快速度输入1U冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平,新鲜冰冻血浆 性质:每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h内的新鲜全血相似) 200ml含血浆蛋白70g/L,FIB24g/L,凝血因子0.71.0IU/ml 适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏 用法:首剂为10ml/kg,维持剂量为5ml/(200ml成人凝血因子增加2%)人体维持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子:1015ml/kgFFP输

15、注:心衰、老年患者控制输注速度防止循环超负荷,血液成分输注“顺序”：对正常止血凝血机制的认识：两个阶段初步止血:血管反应性收缩、PLT白色血栓(粘附、聚集、收缩)随后凝血:一系列凝血因子酶解激活以凝血酶形成纤维蛋白形成,止血凝血:PLT启动一系列凝血因子相继激活FIB形成,从“暂不输注的血液成分的保存要点”启示血液成分从贮血设备取出后应尽快输注： 在室温下30 min内:温度上升到10 以上，超过血液保存温度! PLT若因故未能及时输用:PLT质量和功能受到影响!防止PLT聚集:应放置在PLT震荡仪中,或常温下,每10 min轻摇血袋 严禁在4 冰箱暂存!,暂不输注的冷沉淀:因子最不稳定，很容

16、易丧失活性不宜室温下放置过久,一般6 h;若4 冰箱保存可能再沉淀更不宜再冰冻！ 融化后未能及时输用的FFP:蛋白变性和凝血因子丧失活性不可在10 放置超过2 h,也不可再冰冻!可在4 暂时保存,但不超过24 h,优先输注最不易保存和最不稳定的血液成分!,需要多种不同成分血液:输注时“先后顺序”按尽量缩短血液成分存放手术间的原则:备血、出库和输血若出血+渗血：凝血障碍同时输注多种血液成分的顺序：应首先输入血小板和冷沉淀其次为新鲜冰冻血浆;最后是库存时间长的RBC临床观察表明:按PLT冷沉淀FFPRBC顺序输血是合理模式,人体相关耐受能力启示:低血容量携氧能力下降凝血能力下降,自体输血的管理进展

17、之一:血液保护药物,血液保护药物临床进展：术前使用红细胞生成素或维生素K预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸)应用重组因子激活物:对于困难止血(90g/kg)具有“显著疗效” 重组人凝血因子a(rFa)血浆凝血 VII 因子激活物(FVIIa)的生理作用,正常止血机制:血浆凝血 VII 因子激活物(FVIIa)与组织因子复合物 FIX至FIXa、FX至FXa凝血酶原凝血酶损伤部位PLT 和V、纤维蛋白原纤维蛋白止血“凝血酶爆发”:药理剂量rFa不依赖于组织因子在损伤部位,不依赖F和 F,直接在活化PLT表面上激活FX局部凝血因子Xa、大 量凝血酶和纤维蛋白生成! 无全身高凝状态:在PLT减少的病人

18、血小板表面促进额外的凝血酶生成 只在创伤局部起区域性效应,不激活全身性凝血系统,创伤性凝血病和自体输血凝血病中:用于PLT减少和止血困难者,内脏出血自体输血的思考:“回收血综合征”,回收血综合征(SBS ):非常罕见,但危害大!极少数病人在回输自体血后:BP、术中或术后伤口弥漫性出血、PAW、PaO2、PETCO2和肺水肿等类似ARDS的表现 临床观察:可见于反复出血-回收-渗血-再回收病例,机制:PLT集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制?SBS发生率及影响:异体输血:TRALI约0.02%;是输血相关第二或第三死亡原因(6%8%) 微聚物肺栓塞或ARDS:死亡率高达50%自体输血:SBS询证医学?有待探讨！ 预防:使用枸橼酸替代肝素-枸橼酸钠可抑制PLT集聚而肝素不能!,祝愿:人人身体健康!个个家庭幸福!,