更早稳定更强逆转亚裔ISTIA患者动粥管理新思路.ppt

1、更早稳定 更强逆转-亚裔IS/TIA患者动粥管理新思路,医院讲者,内 容,防治ASCVD的基石-降低LDL-C,1,他汀降低心脑血管事件的根本原因-稳定逆转斑块,2,1,2,2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出,2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南,Neil J. Stone,ASCVD: 让我们更关注于胆固醇相关疾病,ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease动脉粥样硬化性心血管疾病,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included i

2、n the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,心,脑,外周,急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血运重建,动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA),外周动脉粥样硬化性疾病,2013ACC/AHA指南ASCVD定义：,2014年NLA 血脂异常管理建议：进一步扩大ASCVD人群,Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidol

3、ogy. 2014;8(5):473488.,坚持： 胆固醇是ASCVD最重要危险因素 设立LDL-C目标：确诊的ASCVD极高风险患者，治疗目标值为LDL-C70mg/dl 他汀是首选降胆固醇药物,对他汀强度进行推荐： 高强度他汀：每日剂量平均约降低LDL-C 50% 中强度他汀：每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%,2014NLA血脂管理建议ASCVD分类：,心,脑,外周,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建,短暂性脑缺血发作 缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病：包括踝肱指数0.90,其他AS,颈动脉斑块，狭窄50% 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的

4、主动脉瘤,LDL-C是ASCVD最重要危险因素,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7.An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From www.athero.org/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):17

5、69-818Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-2362014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636王拥军等中华神经科杂志 2015年第48卷第4期,综观指南的血脂管理：强化降脂，达标“1850”是推荐核心,综观指南的

6、ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致,瑞舒伐他汀20mg降LDL-C50%是中外指南/共识明确推荐的高强度他汀,Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7,国内外

7、指南/共识*推荐的他汀强度：,*2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病指南；2014年ASA/AHA卒中和TIA患者卒中预防指南； 2014年NLA血脂异常管理建议； 2014年CCEP血脂异常防治专家建议,VOYAGER荟萃分析证实瑞舒伐他汀20mg“1850”达标率高达68.5%,一项大型Meta分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况,

8、Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2014;228(1):265-9.,达到LDL-C目标的患者比例（%）,剂量(mg)n=,10mg 20mg7583 2246瑞舒伐他汀,10mg 20mg 40mg 80mg5226 2818 898 1554阿托伐他汀,1.8mmol/L (70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L (70mg/dl)或50%的降幅,VOYAGER荟萃分析 (极高危患者n=25075),100,80,60,40,20,0,54.4%,68.5%,65.2%,SAMMPRIS研究：颅内动脉严重狭窄患者第24个月随访药物治疗组LDL

9、-C1.8mmol/L的比例超过70%,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914):333-341.,强化药物治疗方案：降低LDL-C瑞舒伐他汀20/40mg目标值LDL-C1.8mmol/L,降低血压SBP140mmHg,抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月,防治ASCVD的基石-降低LDL-C,内 容,1,他汀降低心脑血管事件的根本原因-稳定逆转斑块,2,1,2,缺血性卒中的病因分型,Gao s, et al. Front Neurol. 2011;2:6.,中国缺血性卒中亚型CISS分型,在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化,L

10、DL-C是动脉粥样硬化斑块形成至关重要的因素,内皮功能失调,泡沫细胞,脂纹,中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,LDL-C 斑块 ASCVD事件,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913,动脉粥样硬化斑块会导致缺血性卒中,厚纤维帽小脂质核,动脉粥样硬化斑块,斑块变大,堵塞血管,薄纤维帽 大脂质核,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂血栓形成,栓子脱落堵塞远端,远端低灌注,动脉-动脉栓塞,S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5缺血性

11、卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志. 2012;51:410-414,易损斑块是缺血性卒中的独立危险因素,多因素分析非腔隙性脑梗死（n=236）与溃疡斑块的相关性,Homhurg. PJ, et al. Stroke, 2010: 41:1151-1156.,易损斑块多的缺血性卒中患者复发率高,154例缺血性卒中患者 随访6个月,See comment in PubMed Commons below N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170.Association of ca

12、rotid plaque echogenicity with recurrence of ischemic stroke.,中国人群的特殊性：易损斑块更多,美国（n=20）与中国（n=20）患者颈动脉斑块成分的比较,59岁中国患者,55岁美国患者,LR-NC:富含脂质的坏死核心 CCA：颈总动脉 VI型：合并表面破溃、出血、血栓的复杂斑块（AHA斑块分型）Saam JM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:611-616,1998-2003：超声检测因颈动脉疾病（狭窄程度50% ）的症状性TIA/卒中40例患者（20例中国人，20例高加

13、索人）,中国患者有更明显的LR-NC，CCA有更大的血管外壁下面积和管腔面积，VI型斑块较少见,中国研究显示：缺血性卒中3个月内复发率高达12.9%,3个月,3-6个月,6-12个月,Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237,易损斑块：易破裂并导致事件的斑块,大脂核薄纤维帽大量巨噬细胞微血管密集斑块内出血纤维帽破裂形成血栓,组织标本纤维帽破裂,如何识别易损斑块？使用超声、MRI评估颈动脉动脉粥样斑块,B超测定颈动脉IMT,颈总动脉壁,核磁共振成像(MRI),增强核磁共振成像(MRI),B超测定颈动脉斑块,颈动脉超声评估易损斑块,Ruile Fang,

14、et al. Neurological Research, 2011;33(5):460-466,Segmented MR Image,H&E Stained Specimen,(1) Zhao X-Q, et al. ATVB 2001;21:1623-1629. (2) Liu, et al. Magn Res Med 2006; 55:659-668.(3) Kerwin, et al. Top Magn Reson Imaging 2007; 18:371-378.,MRI：衡量易损斑块的最有效的无创性影像学手段,MRI检测斑块成分LRNC是斑块破裂的强预测因子,斑块内出血(IPH),

15、纤维帽破裂(FCR), 3.3%最大LRNC IPH风险增加10% P 0.001, 2.5%最大LRNC FCR风险增加10% P 0.001,LRNC：富含脂质的坏死核心,Underhill HR, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Jun;31(6):1068-75.,研究显示：他汀能够稳定易损斑块,？,？,？,？,值得关注的问题,他汀治疗能否在早期影响斑块成分中国动脉粥样硬化患者常规剂量他汀可否实现抗动脉粥样硬化的作用,更早稳定易损斑块,更强延缓/逆转斑块进展,降低ASCVD事件,SAMMPRIS研究启示：早期稳定易损斑块可能是降低事件的重要机制,在

16、动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分,研究背景：他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块，在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生研究目的：验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少,一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究,LRNC：富含脂质的坏死核心PWV：

17、血管壁体积百分比,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):83.,瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分,月,*,*,*,*,*,*,与基线比：*：P0.05,7.3%,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.,更早稳定易损斑块,更强延缓/逆转斑块进展,降低ASCVD事件,他汀长期治疗可以延缓甚至逆转斑块进展,一项meta分析，共入组了17项涉及2171例患者，比较他汀治疗对基线、随访期间斑块体积和成分的影响。,稳定型心绞痛(SAP)及急性冠状动脉综合征(A

18、CS),Tian J Phd, BMC Cardiovasc Disord. 2012 Sep 1;12(1):70.,但并非所有他汀均可逆转动脉粥样硬化斑块,Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,METEOR研究,CIMT脂质 安全性,CIMT脂质 安全性,CIMT安全性,脂质安全性,脂质安全性,CIMT安全性,CIMT安全性,随访:周数:,16,40,56,613,726,839,952,1065,1178,1291,13104,导入 / 符合标准,24,32,主要终点：颈动脉12个位点内中膜厚度（CIM

19、T）最大值变化的速率,Crouse JR, et al. JAMA. 2007;297(12):1344-53.,研究结果：瑞舒伐他汀有效延缓动脉粥样硬化进展,METEOR研究：入组了984例伴有中度的高胆固醇血症的无症状CHD患者。随机给予受试者瑞舒伐他汀40mg或安慰剂治疗，评估2年的CIMT最大值变化的速率 (mm/yr) 。,Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53.,时间 (年),颈动脉12个位置IMT的变化 (mm),-0.01,+0.01,0.00,+0.02,2,1,+0.03,进展,消退,安慰剂+0.0131 mm

20、/yr (n=252),瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624),安慰剂; CIMT的变化 (95% CI),瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化 (95% CI),2007 年 11 月 8 日，基于METEOR研究结论，瑞舒伐他汀获得FDA批准用以延缓动脉粥样硬化进展,COSMOS研究：亚裔人群中瑞舒伐他汀常用剂量可显著逆转斑块,COSMOS研究：一项为期76周，在日本37个中心进行的开放标签的研究，入选了214例等待行冠状动脉造影检查(CAG)/PCI的稳定性冠脉疾病患者，受试者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治疗，每4周可提高剂量直至20mg/d，其中126例患

21、者完成IVUS分析。主要终点：总体斑块体积（TAV）的变化。,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,ARTMAP研究：在亚裔患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块,一项前瞻性、单中心、开放标记、随机对照试验,主要终点：斑块总体积（TAV）的变化百分比次要终点：TAV的变化、PAV的变化、病变最严重的10mm节段中TAV的变化、血脂水平自基线的变化百分比,Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1700-4.,在亚裔患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块,AR

22、TMAP研究: 一项前瞻性、单中心、开放标签、随机、对照研究，入组了355例无他汀治疗的轻度冠状动脉粥样硬化斑块患者，随机给予瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg治疗，随访6个月，主要终点斑块总体积（TAV）自基线的变化百分比。,ARTMAP研究,Lee CW,et al. Am J Cardiol. 2012 Jun 15;109(12):1700-4.,瑞舒伐他汀亚裔人群研究证据充分，常规剂量即可有效改善斑块成分和逆转斑块,脂质体积15.5mm3/10mm,斑块体积5.1%,斑块体积18.4%,脂质核心占斑块的比例4.3%,LRNC2.0%(第1年)1.3%(第2年),仅有瑞舒伐他汀显著

23、减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积,斑块总体积7.4% vs 3.9%,斑块消退9.1% vs.3.2%,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1700-4.Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41.Miyauchi K, et al. Circ J 2009;73:111-5.,4. Tsunenari Soeda et al. Circ J 2011; 75: 2621 26275. Myeong-Ki Hong,et a

24、lJ Am Coll Cardiol Intv 2009;2:679886. Yogo M, et al. Atherosclerosis. 2014 Jan;232(1):31-9.,瑞舒伐他汀拥有坚实的、全身性的斑块证据,动脉粥样硬化是全身性、系统性疾病,总 结,防治ASCVD的基石：降低LDL-C,降低ASCVD事件，他汀是首选；确保获益最大化，应强化降低LDL-C1.8 mmol/L或LDL-C50% 稳定易损斑块是降低事件的重要机制；降低LDL-C可稳定逆转斑块,亚裔IS/TIA患者动粥管理新思路：更早稳定，更强逆转,获批全球动粥适应症：瑞舒伐他汀拥有坚实的、全身性斑块证据，且亚裔人 群研究证据充分中国人群更早稳定：瑞舒伐他汀3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分亚裔人群更强逆转：瑞舒伐他汀常用剂量逆转斑块的能力更为显著,谢 谢！,