内科学泌尿系统总论.ppt

1、泌尿系统疾病 （Urinary System Diseases）,山东大学附属济南市中心医院肾脏病/血液净化中心,第一章 总论,泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。肾脏也是一个内分泌器官，主要作用是调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。本篇讨论内科范畴内的常见肾脏疾病。,内 容,一、肾脏基本结构二、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能2、肾小管重吸收和分泌功能3、肾脏的内分泌功能三、肾脏疾病的检查1、尿液检查2、肾小球滤过率测定3、影像学检查4、肾活检四、肾脏疾病常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综

2、合征3、无症状尿检异常4、急性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合征,五、肾脏疾病的诊断1、病因诊断2、病理诊断3、功能诊断4、并发症诊断六、肾脏疾病的防治原则1、一般治疗2、针对病因和发病机制的治疗3、合并症及并发症的治疗4、肾替代治疗5、中西医结合治疗七、进展和展望,肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一个。左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平。右肾上方与肝脏相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎。中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5 - 11. 5cm、5-7.2cm和2-3cm。男性一个肾脏重量为100 -140g，女性略轻。,一、肾脏的基本结构,肾脏由

3、肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经组成。肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾脏由约100万个（80万-110万）肾单位组成。连接小管将肾单位与集合管连接起来。肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。,肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成，形成具有半透膜性质的滤过膜。内皮细胞呈扁平状覆盖于毛细血管壁腔侧，胞体布满小孔（窗孔）。内皮细胞具有抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物质等作用。,正常肾小球,肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）厚度为310373nm，基底膜中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋

4、白，基底膜内外两层密度较稀，称疏松层，富含阴离子硫酸肝素。IV型胶原形成基底膜基本构架，其间充填着各种物质包括层粘连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。,基底膜对维持正常肾小球结构、固定临近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。,足细胞是终末分化细胞，通过稀疏的足突附着于基底膜上，而足突间隙裂孔由一层裂隙膜封闭。,研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，这些蛋白质分子相互插入构成了肾小球滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。这些裂隙膜蛋白的缺乏或改变可引起大量蛋白尿。,肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质，起支持肾小球毛细血管

5、丛、调节肾小球滤过率、修补基底膜、清除异物和基底膜代谢产物等作用。,正常肾小球基底膜电镜照片,分子屏障：肾小球滤过屏障 310-373nm,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,肾小管分为近端小管、细段、远端小管以及连接小管（位于远端肾小管和集合管之间）四部分。其中，近端小管直部、细段和远端小管直部连接成“U”字形，称为髓袢或Henle袢。,肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显的极性。在管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的结构和物质基础。,内 容,一、肾脏基本结构二、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能2、肾小管重吸收和

6、分泌功能3、肾脏的内分泌功能三、肾脏疾病的检查1、尿液检查2、肾小球滤过率测定3、影像学检查4、肾活检四、肾脏疾病常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综合征3、无症状尿检异常4、急性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合征,五、肾脏疾病的诊断1、病因诊断2、病理诊断3、功能诊断4、并发症诊断六、肾脏疾病的防治原则1、一般治疗2、针对病因和发病机制的治疗3、合并症及并发症的治疗4、肾替代治疗5、中西医结合治疗七、进展和展望,二、肾脏的生理功能,肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。 （一）肾小球滤过功能 是代谢产物排泄的主要方式，其中含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小球

7、滤过，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸，各种胺类及尿酸等部分经肾小球滤过。,肾小球滤过率( glomerular filtration rate，CFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等因素。当平均动脉压在80 - 160mmHg范围内波动时，由于肾血流量的自身调节机制，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。这种自身调节具有重要的生理意义，一方面保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面保证了体液的平衡。,（二）肾小管重吸收和分泌功能 肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆相同。原尿

8、中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，最后形成终尿约1. 5L。,近端肾小管是重吸收的主要部位，滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na+通过Na+-K+-ATP酶主动重吸收，主要阴离子HC03-和Cl-随Na+起转运。近端肾小管除具有重吸收功能外，还与有机酸排泄有关。有机酸到达肾小管周边的毛细血管时可被肾小管上皮细胞主动摄取，然后分泌到肾小管腔中随尿液排出。尿酸可从肾小球滤过，但多数在肾小管重吸收，继而又再分泌到肾小管腔中。除上述有机酸和尿酸外，药物特别是一些抗生素和造影剂，也以此方式排出。,髓袢在髓质渗透压梯度形成中起重要作用。水在髓袢降

9、支细段可以自由穿透，而Na+和cl-却不能自由穿透，使管腔内的水分在经过内髓的高渗区时被迅速重吸收；而降支细段一旦折为升支细段，则水不能自由穿透，而Na+和Cl-却能自由穿透，从而维持髓质区的高渗，故髓袢细段对尿液的浓缩功能至关重要。,远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。这些小管上皮细胞可重暖收Na+，排出K+以及分泌H+和NH4，醛固酮可加强上述作用。,（三）肾脏的内分泌功能肾脏具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与血流动力学调节、红细胞生成及骨代谢等。肾脏分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾脏本身，参与肾脏的圭理功能，主要调节肾的血流

10、动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶一激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质；后者包括1，25-(OH)2D3，和促红细胞生成素等。,内 容,一、肾脏基本结构二、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能2、肾小管重吸收和分泌功能3、肾脏的内分泌功能三、肾脏疾病的检查1、尿液检查2、肾小球滤过率测定3、影像学检查4、肾活检四、肾脏疾病常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综合征3、无症状尿检异常4、急性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合征,五、肾脏疾病的诊断1、病因诊断2、病理诊断3、功能诊断4、并发症诊断六、肾脏疾病的防治原则1、一般治疗2、针对病因和发病机制的治疗3、合并症及并发症的

11、治疗4、肾替代治疗5、中西医结合治疗七、进展和展望,【三、肾脏疾病的检查】 （一）尿液检查 常为珍断有无肾脏疾病的主要依据。 1蛋白尿 每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白肌酐200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。24小时尿白蛋白排泄在30 300mg称为微量白蛋白尿。,产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类。(1)生理性蛋白尿：无器质性病变，常见于以下两种情况：功能性蛋白屡，见于剧烈运动、 发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过(+)；体位性蛋白尿，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般蛋白质排泄量

12、3. 5g/d)，低白蛋白血症(30g/L)，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。 （二）肾炎综合征 以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭）和慢性肾炎综合征。,（三）无症状尿检异常包括无症状性蛋白尿和（或）血尿，是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状。常见于多种原发性肾小球疾病（如肾小球轻微病变、IgA肾病等）和肾小管-间质病变。,（四）急性肾衰竭综合征各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高26. 4umol/L或较基础值升高50%或尿量0.

13、5ml / ( kg.h)，持续超过6小时，称为急性肾损伤（acute kidney injury AKI )。急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。,（五）慢性肾衰竭综合征 慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD)是指肾脏损伤或肾小球滤过率3个月。慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系症状、心血管并发症及贫血、肾性骨病等。,内 容,一、肾脏基本结构二、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能2、肾小管重吸收和分泌功能3、肾脏的内分泌功能三、肾脏疾病的检查1、尿液检查2、肾小球滤过率测定3、影

14、像学检查4、肾活检四、肾脏疾病常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综合征3、无症状尿检异常4、急性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合征,五、肾脏疾病的诊断1、病因诊断2、病理诊断3、功能诊断4、并发症诊断六、肾脏疾病的防治原则1、一般治疗2、针对病因和发病机制的治疗3、合并症及并发症的治疗4、肾替代治疗5、中西医结合治疗七、进展和展望,【五、肾脏疾病的诊断】 肾脏疾病的诊断应尽可能做出病因诊断、病理诊断、功能诊断和并发症诊断，以确切反映疾病的性质和程度，为选择治疗方案和判定预后提供依据。,（一）病因诊断 首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病。原发性肾脏病包括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、肾血管

15、疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等；继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢、自身免疫等疾病，乜可见于各种药物、毒物等对肾脏造成的损害。,（二）病理诊断 对肾炎、肾病综合征、急性肾损伤及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通过肾穿刺活检明确病理类型、探讨发病机制、明确病因、指导治疗和评估预后。,正常肾小球,免疫病理,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,（三）功能诊断 临床上对于诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的患者，还要进行肾功能的分期诊断。根据血肌酐和尿量的变化，AKI分为1-3期，详见本篇第十二章。根据肾小球滤过率下降程度，CKD分为1-5期，详见本

16、篇第十三章。,（四）并发症诊断 肾脏病特别是急、慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症，包括中枢神经、呼吸及循环系统等。,肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓,心血管系统高血压心力衰竭心包炎,代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调,皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜,呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿,消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症,神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变,血液和免疫贫血出血倾向易感染,尿毒症,内 容,一、肾脏基本结构二、肾脏生理功能1、肾小球滤过功能2、肾小管重吸收和分泌功能3、肾脏的内分泌功能三、肾脏疾病的检查1、尿液检查2、肾小球滤过率测定3、影像学检查4、肾活检四、肾脏疾病常见综合征1、肾病综合征2、肾炎综合征3、无症状尿检异常4、急性肾衰竭综合征5、慢性肾衰竭综合征,五、肾脏疾病的诊断1、病因诊断2、病理诊断3、功能诊断4、并发症诊断六、肾脏疾病的防治原则1、一般治疗2、针对病因和发病机制的治疗3、合并症及并发症的治疗4、肾替代治疗5、中西医结合治疗七、进展和展望,见 后,六、肾脏疾病的防治原则 (Therapeutic Principles),