临床输血：输血安全和血液制品的合理应用.ppt

1、输血安全与血液制品的合理应用,培训课件,主要内容,临床输血安全 1.血液是否安全 2.输血的安全 3.用血的安全合理有效的用血 1.用血的合理性 2.用血的针对有效性 3.成分用血,安全输血,了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 输血科输血技术的持续更新与改进进一步提高了输血安全输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症的发生 控制输血可能的对患者的负面影响 输血安全的基本原则：输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血负面影响程度可以接受,临床输血的基本要求-安全,当前的输血安全状况,血液基本是安全的用血基本是安全的输血基本是安全的当前输血安全最

2、大的问题有三个： 1.血液检测的窗口期问题 2.临床不合理用血造成的自身抗体和同种抗体问题 3.输血不良反应和并发症问题,WHO 重点工作WHO 总干事在执委会上提出,疟疾 AIDS 和结核吸烟问题母亲健康血液安全精神健康癌症 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全,输血风险,输血相关传染病 病毒 细菌 螺旋体 如 梅毒 原虫 如 疟疾免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板 输血过敏反应 其他如循环过载、大量输血引起的相关副反应等,输血不良反应和并发症,输血中的白细胞免疫反应,含白细胞（淋巴细胞)对病人不利非溶血性发热性输血反应（FNHTR）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效输血

3、相关移植物抗宿主病(TAGVHD）输入白细胞和恶性肿瘤的关系输血使恶性肿瘤复发率升高白细胞可能是促进肿瘤生长的因素输入白细胞和细菌感染并发症的关系手术后感染发生率和输异体血有关27（异体血）：12（同基因血）和输血量有关,输血可能传播的病毒性疾病,HIV1，HIV2 艾滋病HTLVI，HTLVII 成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV巨细胞病毒 EB病毒多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒 prion（新克雅氏病）,输血危险几率（美国）,输血反应频率,决定输血传播病毒危险性的相关因

4、素,病毒在人群中的阳性率献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异病毒的感染力 病毒感染的临床后果 人群免疫水平病毒感染后窗口期的长短 血液筛检水平和可靠性临床用血和自身输血血制品输注形式和一次输注量血液制品的种类和特点,病毒在人群中的阳性率,献血者来自普通人群和病毒阳性者参加献血的机率相关HBV 威胁输血安全的主要病毒HTLV-I/II 我国尚未进行常规检测,献血者病毒阳性率及其和人群阳性率的差异,献血者病毒阳性率的意义 阳性率和漏检率的关系献血者和人群病毒阳性率的差异的意义 反映了献血体制的实质和含金量,病毒的感染力比较,HIV 强感染力 百万分子一毫升就可导致感染HBV 强感染力HCV 需一定

5、量病毒才会导致感染,病毒感染的临床后果,病毒威胁输血安全的决定因素主要经输血和血制品传播受血者感染后产生病理和临床后果输血相关非甲-戊肝炎,人群免疫水平,免疫水平是决定感染最终结果的重要因素CMV人群高阳性率献血者高感染率人群免疫水平高临床输血相关安全问题一般患者按常规输注易感患者需要输 CMV（-）血液,常规血液检测的窗口期,抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天,血液制品的种类和特点,高危制品 凝血因子制品较安全制品 红细胞安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性 白细胞 血浆 血小板 红细胞,WHO 输血安全战略,建立国家协调的采

6、供血机构系统并实施全面质量管理从低危人群无偿献血者采集血液严格筛选检测血液合理用血,预防和控制输血传播病毒性疾病的措施,无偿献血挑选安全的献血员严格筛选检测血液 抗HIV1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒 合理用血和成分输血自身输血血液和血液制品的病毒灭活实施全面质量管理,进一步提高血液安全性的思路,加强无偿献血引进新的检测技术 缩短检测窗口期血液制品的病毒灭活,无偿献血提高血液安全的机制,真实反映病史和相关生活习惯及行为根据标准自我评估是否符合标准配合实施 CALL-BACK 措施献血者病毒阳性率低 相应漏检率低新感染机率低 献血者素质新感染率窗口期率漏检率,血液常规检测,检测项目抗

7、-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb两次检测政策,血液检测和输血安全,进一步提高常规检测的灵敏度，减少漏检改进试剂检测自动化加强血液检测的质量管理新技术的应用 NAT 显著缩短窗口期,输血危险几率和日常生活事故几率比较,输血病毒安全性现状,对于病毒安全来说，目前的输血状况可以总结如下：目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性对于临床输血而言，输血安全还在于：1，输血前试验室检测的准确安全。2，临床用血过程中的安全,临床用血安全的重点还在医院,临床输血的合理有效用血过程的质量

8、控制输血科的试验技术把关医院临床输血管理委员会在临床用血中的作用,合理有效输血 -成分用血及其它,提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液）增强机体抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治疗 输血的有效性？ “浓缩白细胞”？,临床输血的基本要求-合理有效,为何必须合理用血？,血液资源宝贵WHO 安全输血三大战略之一献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠窗口期试剂敏感性操作误差 有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血不必要的输血：保险血，营养血，人情血输新鲜血，全血

9、，不愿意输血液成分输血剂量不够,避免一切不必要的输血,减少输血需求积极防治贫血止血和减少手术中出血严格掌握适应症杜绝人情血和营养血减少和避免保险性输血剂量 输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克/ 200ml血液,合理有效用血的目的,合理有效用血措施,医院重视，积极发挥临床输血委员会的作用输血科积极参与到临床用血治疗和会诊工作中去临床医生积极学习，提高认识 输血科加强科研与新项目新技术积极倡导成分输血,血 液 成 分,红细胞,全血,富血小板血浆,血小板,新鲜冰冻血浆,血浆（成份分离）,冷沉淀,凝血因子,红 细 胞 成 分,红细胞去白红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞,减少容量 去除白细胞 去除血浆 增

10、加贮藏期,红细胞成分输注适应症,红 细 胞 的 适 应 症,如果经营养支持或补铁治疗贫血仍严重，应输红细胞纠正贫血。手术失血量大于总血量的10 -15纠正围手术期贫血使红细胞压积至25 低血压伴出血,新鲜血和全血输注 疗效,新鲜血和全血：对病人无特别的治疗 效果相关成分含量低血小板 白细胞凝血因子,全血输注情况,先进国家 Cryo 血浆血小板红细胞 为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份 白细胞 血浆蛋白,红细胞悬液（CRCs）,400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或200ml全血制备作用：增强

11、运氧能力。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血,浓缩红细胞（CRC）,每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂810ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110120ml/袋42保存期：ACD：21天CPD：28天 CPDA：35天 作用：增强运氧能力。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血,少白细胞红细胞（LPRC）,过滤法：白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率90%手工洗涤法：白细胞去除率791.

12、2%,红细胞回收率743.3%;机器洗涤法:白细胞去除率93%，红细胞回收率87%保存期：4224小时 作用：（同CRC）适用：1 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）,洗涤红细胞（WRC）,400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%规格：由400ml或200ml全血制备作用：增强运氧能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者

13、,血 小 板 输 血,汇集浓缩价格低已有效供应,机采献血者低暴露低反应率最小程度的供者汇集,血 小 板 成 分,从全血中制备富血小板血浆 白膜法（欧洲）机采血小板,血 小 板,每单位全血含 3 X 1010采血和保存后部分失活输注入体内最多能提高血小板计数 1000 - 2000 / ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数,手工分离浓缩血小板(PC-1),由200ml或400ml全血制备。血小板含量为2.01010/袋2025ml 4.01010/袋40ml50ml规格:20 ml 25ml/袋 4050ml/袋 保存期：222(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋制备)作用：

14、止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血,机器单采浓缩血小板（PC-2）,用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板2.510/11,红细胞含量0.41 ml.规格:150250ml/袋 保存期：222(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋制 备)作用：止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血,机采血小板潜在的优点,减少感染并发症减少输血反应易于去白减少输血频率治疗同种异体免疫患者预防同种异体免疫（未证实）血小板质量,血小板输血适应症,显性出血或预防性输注多用于临床血小板产生减少的临床状态血小板增生状态时则输注效果不明显 血小

15、板破坏-弥漫性血管内凝血 ，特发性血小板减少性紫癫,血小板计数与出血,血小板输血指南,血小板计数10000/ 微升存在骨髓衰竭，无出血血小板计数 30% 血容量失血,红细胞输注的理论基础,急性失血时代偿性增强造血 红细胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日 白蛋白制造 增强 50以上 相当于 400 500 ml血浆/日一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白 能通过机体自身增强制造很快补充,红细胞的输血指针,血红蛋白低于7克/分升时，导致心输出量增加和贫血氧摄取增加和贫血乳酸性酸中毒表明氧输送障碍;不能作为输血的指针正常动物的红细胞压积在10 时发生心力衰竭;伴冠状动脉狭窄的动物在较高红细

16、胞压积（17 ）时发生心力衰竭,WHO 输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序,补充和维持血容量改善供氧能力维持血浆胶体渗透压维持止血功能,补充和维持血容量,输液以补充和维持血容量 输晶体液 输胶体液 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压 不主张作为血容量扩充剂输血浆,改善供氧能力,目的 保证重要脏器和组织的氧供应输血量 输红细胞以提高血色素达到 7 g % 8 g % ( 手术前准备 ),血浆蛋白和胶体渗透压,储存血进入血循环组织间液中白蛋白进入血循环代偿性加强白蛋白的合成 每天合成 400 500 ml 血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白/血浆,失血时的胶体渗透压肺水肿问题,胶体渗透

17、压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗,急性失血输血时的凝血问题,选择输全血/新鲜血 担心凝血功能急性失血时的凝血功能维持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血时输红细胞对凝血功能的影响,维持凝血功能所需凝血因子最低水平,急性大出血仅输红细胞时凝血功能的变化,大手术 60 例 失血量 65血容量输血 红细胞输液测定指标 血小板 纤维蛋白元 凝血因子线性回归计算：推测当用红细胞+输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量 血小板 5 万 / ul 纤元 100 mg / dl 凝血因子 根据各因子标准,回归曲线,血小板,230

18、,失血量,5万,结 果,血小板 230 血容量纤元 142 血容量凝血酶原 201 血容量V因子 229 血容量VIII因子 236 血容量 结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能,临床输血 相关知识点,重视输血的量效关系,合理输血 输血必须达到有效剂量取得预期疗效疗效风险平衡有效输血量红细胞 0.4 0.5 g / 单位全血或红细胞血小板 1 2 1011 以上凝血因子,忽视输血剂量的输血,结果不能获得预期的疗效患者冒输血风险原因对输血量效关系认识不够营养血、人情血,用于止血支持的血液成分,新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血因子浓缩物,输血申请,申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签

19、字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。,输血前检查：ALT ； HB

20、sAg ；Anti-HBs ； HBeAg ；Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。,输血告知： 输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。输血时可能发生的主要情况如 下：过敏反应发热反应3. 感染肝炎（乙肝、丙肝等）4. 感染艾滋病、梅毒5. 感染疟疾 6. 巨细胞病毒或EB病毒感染7. 输血引起的其他疾病,凡血袋有下列情形之一的，一律不得使用：1 标签破损、漏血；漏血； 2 血袋有破损、3 血液中有明显凝块； 4 血浆呈乳糜状或暗灰色；5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面

21、上出现溶血；7 红细胞层呈紫红色； 8 过期或其他须查证的情况。,血液成分输注的时间限制,开始 结束全血 离开冰箱后 4小时以内 30分钟以内浓缩 立即 20分钟以内 血小板新鲜 30分钟以内 20分钟以内冰冻血浆,输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2 立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核

22、对检查：1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红

23、蛋白；7 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。,总结,院级输血委员会以及输血科在安全合理有效用血中的作用,血液的安全按要求是由血站控制临床输血输血委员是全院临床输血的指导机构输血的安全却由输血科控制：输血前四项检测，血型，交叉配血，血液质量的控制等合理有效的输血也是输血科的职责之所在。按照临床输血技术规范的要求，输血科应该参与临床会诊，为临床用血提供意见和建议,输血科的作为,保证安全输血给临床提供输血意见和建议为临床医生提供输血相关知识的咨询,输血医学专业领域的咨询,输血反应血清学和自身免疫性的血液疾病凝血诊断和治疗传染性疾病诊断新生儿溶血病和新生儿异体免疫性血小板减少症 成份治疗,临床输血需求的咨询,多种血液制品回答临床医生存在的不同水平的输血专业知识问题滥用血液制品的高风险许多血液制品的高费用和低适用性,结束语合理输血是提高血液安全的重要组成部分。每个血液成分应用于专门的目的，治疗是为了满足特定病人需求。输血机构可以作为临床医生服务的咨询机构来提高患者的血液安全。临床输血委员会应该发挥作用,谢 谢！敬请批评指证！,