张训上海长征CRRT在重症AKI治疗中的现代观点.ppt

1、CRRT在重症AKI治疗中的现代观点,张 训南方医科大学南方医院,危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休,两个结论不同的研究,Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000，356：26The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of ren

2、al support in critically ill patients with acute kidney injury. NEJM 2008，359：7,CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究,ICU中425例伴ARF病人，随机应用HF剂量为20, 35, 45 ml/(kgh)，终点为停HF后15天的存活率，意向分析结果20, 35, 45ml组的存活率分别为41，57和58，20与35ml组之间P=0.007，20与45ml组之间P=0.013，35与45ml组之间无差异，P=0.8735ml组中脓毒血症17例，存活3例（18） 45 ml组中脓毒血症15例，存活7例（47

3、） 病例少，无法定论,Ronco，Lancet 2000，356：26,论文是单中心研究 病例中脓毒血症只占15，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为50-60 研究持续了5年（1994-1999）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点增加超滤后如何解决营养物质丢失,Bellomo对Ronco发表在Lancet论文的评价,Kidney Int 2006，70：1202,ATN研究,美国退伍军人管理局和NIH ARF研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比1：1）、平行对照研究（2003-2007）主要终点：60天全因

4、死亡率 次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复Scr高于基础值0.5mg/dl以下，部分恢复为高于基础值0.5mg/dl以上但不依赖透析）其他终点：肾替代治疗时间、住ICU天数、无非肾器官衰竭天数,强化治疗组 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4稍强治疗组 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（SOFA

5、CVS积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回,ATN研究,ATN研究结果,ATN研究结果,Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A),NEJM配发Bonventre的社论,“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”,血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍维持在1.2-1.4并未提高

6、疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”）血流动力学不稳定者强化治疗（36.228ml/kgh）并不优于稍强治疗（22.26.1ml/kgh），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点“透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应,从ATN研究可以得到以下结论,RRT的剂量是否重要？用什么指标判断剂量？剂量效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（response variable）反应变量用什么指标？按照循证医学特别是统计

7、力度分析各研究的价值,争论的焦点,Ronco和Palevsky均不否认剂量不重要，ATN研究是表明在“透析充分”的基础上再加大剂量未得到更好效果,RRT剂量是否重要？,什么是判断剂量的理想参数Kt/V不是判断AKI透析剂量的指标,尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时，也不是溶质清除的替代标志物CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量，Venkataman报

8、告只有67 血流动力学不稳定 无抗凝剂透析 血管通路的再循环 透析后30反跳现象仍未消失 残留肾功能不同，且不稳定死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）,炎症介质在脓毒血症中的作用,炎症介质瀑布假说高峰浓度假说免疫麻痹假说免疫调节阈值假说介质运送假说,免疫调节阈值假说（Honor）,清除血液中介质后，间质与组织间介质也被清除，当组织中有足够量介质被清除后，炎症反应瀑布终止。炎症反应终止时的介质水平，称为免疫调节阈值。加大HVHF后影响组织中的介质水平,介质运送假说（Alexander）,HVHF输入大量液体（35L/h）后，淋巴液流量增加2040倍

9、，同时牵带介质与细胞因子的流动。HVHF时大大提高淋巴液的流量，间质和组织间的细胞因子返回至血液中被清除,这两个学说的实质是，脓毒血症不是血管内炎症，而是组织或器官内炎症，循环内炎症介质增高是组织内炎症介质溢出所致,液体平衡与AKI预后相关,SOAP研究表明，脓毒血症伴AKI未存活着，液体呈明显正平衡，早期干预（入ICU后48h内）改善预后（Crit Care 12，R74）尿量不完全反应GFR，特别是用利尿剂者，依赖尿量会延缓透析治疗，发生AKI后12h内是否透析影响预后ATN研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素,Mehta，Nat Clin Prac Nephrol 2009，5:10,影

10、响剂量的因素应当量化,对流、弥散、吸附；间歇（频率、时间）、连续（前或后稀释） 间歇血液透析目前分为“标准剂量”4-5h，3次/w，“高剂量”4-5h，6-7次/w或SLED 8-12h 1/日连续治疗用排出液（超滤液+透析液）/kgt计算剂量尿素生产率或以时间平均的尿素浓度尚未普遍采用,CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率,危重症AKI用CVVH治疗（超滤率12.5L/h）102例，CVVHDF（加透析液11.5L/h）治疗104例。3个月存活率CVVH组34%，CVVHDF组59%，P=0.0005Bellomo对此篇文章评价单中心、非设盲研究，不具备普遍意义标本小，随机不平衡，C

11、VVH组心源性休克比 CVVHDF组多1倍，肾毒性AKI占1/2剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率814%,Saudan KI 2006, 70：1312,反应变量的概念,“反应变量”一词首先用于机械通气，即根据血氧饱和度或动脉氧分压调节辅助呼吸RRT时的“反应变量”有液体平衡、小分子物质、中分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）。根据上述指标调整透析方式过度通气导致通气损伤（Ventitrauma）。用一成不变的透析方式处理病情变化的AKI也会导致透析损伤（dialytrauma）ATN研究应用了“反应变量”的概念，将治疗方式与病情严重性结

12、合，在治疗过程中调整透析方式,小 结,总之，肾替代治疗并未完全替代肾脏功能。AKI的生物标志物不仅要解决早期诊断，还需反映治疗效果和预后，治疗方式需按病情变化而改变。确定反应变量。 设计临床研究时必须包括CONSORT建议的内容并符合统计要求（CJASN 2006，1：1360）,谢 谢,设计危重病人临床研究中的困难,可改变的妨碍因素未签署知情同意书（病人本人危重，无替代者) ATN研究占21.4% PICARD研究占40% ARDS的FACTT研究占10%，其中58%是无替代者纳入窗（enrollment window）危重病人病情变化迅速，特殊治疗有严格的指征（AKI的发病时间，BUN水平

13、，即RRT的开始时间）超过此标准被排除 中风病人更重要（Elkins，Stroke 2006, 37: 123）医生犹豫不决，死亡率高者分配不均或签署知情同意书前死亡“death before consent”未参加研究的医生拒绝，肺动脉导管研究（PAC-Man）经治医生拒绝实施达50%。经治医生“buy-in”是决定因素其他临床研究与之竞争，占2.3%,Crowley CJASN 2008, 3：955,设计危重病人临床研究中的困难,不可改变的妨碍因素并发的致残性疾病，临终病人，或只用些对症处理的病人（CMO，comfort measures only）无希望的病人，文献报告占4%31%，透析不能维持生命有限生命的慢性病，占7.8%原有中等到严重的CKD，占7.4%严重肥胖（体重128.5Kg），占5.9%。因CRRT剂量有上限,Crowley CJASN 2008, 3：955,ATN研究中被排除病人的百分率,