慢性乙型肝炎防治指南.pptx

1、中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会,慢性乙型肝炎防治指南,市场部 陈晓燕,目 录,专业名词解释,1. HBV ：乙型肝炎病毒。 2. CHB：慢性乙型肝炎。3. HCC：原发性肝细胞癌。4. HBeAg：E抗原，病毒是否复制及具有传染性标志，阳性即传染性大。5. 抗-HBe：E抗体，病毒复制是否受到抑制标志，阳性即传染性小。6. HBsAg：表面抗原，体内是否存在乙肝病毒标志，阳性即是有。7. HBeAg血清学转换：HBeAg转阴且抗-Hbe转阳。8. ALT：丙氨酸氨基转移酶，肝功能检测的重要指标，是肝细胞损伤最敏感的指标之一。一般情况，肝脏受损时ALT升高。,一.概述,感染,激发

2、,乙型肝炎 或慢性乙型肝炎,乙肝的得病原因： 感染乙肝病毒是乙肝发病的原因之一 营养不良和过度劳累 母婴传播,病原学,流行病学,自然史,预防,二.诊断,（一） 临床诊断,根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：,（二）实验室检查,肝脏,胆囊,脾脏,肝组织活检,三.治疗,治疗总体目标,总体目标是： 最大限度地长期抑制HBV； 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化； 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生； 从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗手段： 抗病毒 (关键) 免疫调节 抗炎和抗氧化 抗纤维化 对症治疗,抗病毒治疗-IFN ,

3、自1990年美国FDA正式批准干扰素-2b治疗慢性乙型肝炎以来，干扰素治疗慢性乙型肝炎已有近25年的历史，是最早用于抗病毒治疗的药物，目前认为干扰素治疗慢性乙型肝炎的作用主要包括以下3个方面：抗病毒作用 （最重要的，也是研究最多的）减轻肝纤维化作用 （及减少肝硬化发生率）调节免疫作用 （抗HBV的作用机制之一）,抗病毒治疗-IFN ,国际多中心随机对照临床试验，对HBeAg阳性和HBeAg阴性患者使用Peg IFN -2a治疗48周，停药后随访，其24周和48周时结果如图：,抗病毒治疗-IFN ,抗病毒治疗-IFN ,抗病毒治疗-核苷(酸)类,核苷(酸)类药物 (NAs) 主要抑制HBV复制的

4、逆转录环节，对cccDNA无直接抑制或清除作用；CHB患者存在特异性免疫功能障碍，而NAs无直接的免疫调节作用。 因此，现有NAs抗病毒治疗很难彻底清除HBV，仅部分HBeAg阳性并伴有明显ALT升高的患者可实现HBeAg血清学转换，甚至HBsAg消失或HBsAg血清学转换，而大部分CHB患者，尤其是HBeAg阴性CHB和肝硬化患者，需要长期抗病毒治疗。,抗病毒治疗-核苷(酸)类,目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5种，我国已上市4种：,抗病毒治疗-核苷(酸)类,之,拉米夫定(LAM),国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平；HBe

5、Ag血清学转换率随治疗时间延长而提高。,慢性乙型肝炎肝纤维化代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,儿童慢性乙型肝炎,疗效-与成人相似安全性-良好,肝功能-改善生存期-延长,延长疾病进展失代偿发生率 HCC发生率 ,LAM,抗病毒治疗-核苷(酸)类,之,阿德福韦酯(ADV),国内外随机双盲临床试验结果表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制 HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。,HBeAg阳性患者治疗1-3年：,抗病毒治疗-核苷(酸)类,之,恩替卡韦(ETV),一项随机双盲对照临床试验结果显示，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者和HBeAg阴性乙型肝炎患者

6、，恩替卡韦治疗48周时，效果如下：,对HBeAg阳性患者的治疗效果均优于LAM组，但两者血清学转换率相似（21%和18%）,抗病毒治疗-核苷(酸)类,之,替比夫定(LdT),一项为期2年的全球多中心临床试验结果表明， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组治疗结果如下图：,其治疗效果均优于LAM组，但血清学转换率（22.5%）与LAM组相似。 HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制率、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。,阿德福韦酯联合拉米夫定，对于LAM耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者ADV的耐药发生率更低。 多项研究结果显示，

7、对发生LAM耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合ADV治疗均有效。,LAM治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生物化学指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高。,拉米夫定&阿德福韦酯&恩替卡韦,抑制病毒作用：强弱,耐药率发生率：低高,抗病毒治疗-推荐意见,抗病毒治疗-推荐意见,Nas耐药的预防及治疗,严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗。,谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,关于联合治疗

8、：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。,治疗中密切监测，一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性后应答或病毒学突破。,尽量避免单药序贯治疗,免疫调节治疗,免疫调节治疗适应范围：联合抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎，增强疗效；对无症状携带状态进行免疫治疗，有望打破免疫耐受；不能耐受干扰素治疗的患者（如不能耐受副反应、肝硬化等），是理想的替代手段；抗病毒治疗末期进行免疫治疗，巩固疗效。,免疫调节治疗,免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。

9、,目前比较常用的免疫调节药物有：干扰素、胸腺素制剂、植物多糖、免疫核糖核酸、转移因子细胞、左旋咪唑以及各种疫苗等。,抗炎、抗氧化和保肝治疗,由于肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因此，如能在整个病程中进行合理的抗炎保肝治疗，将能有效抑制肝组织炎症，从而延缓病情的发展。,甘草酸制剂 水飞蓟素制剂 多不饱和卵磷脂制剂双环醇等,不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。,注意：,对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。,抗纤维化治疗,肝纤维化是各种慢性肝病发展至肝硬化的共同途径，肝硬化一旦形成，就到了不可逆的阶段，但肝纤维化阶段是可逆的，抗纤维化治疗，能使肝脏的纤维组织溶解、消失，恢复肝细胞的功能。,有研究表明，经IFN 或核苷(酸)类药物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。 因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。,另外，像抗炎保肝药物也有可能发挥抗纤维化作用，因为肝细胞的损伤、坏死是肝纤维化的起因之一。,四.患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。,四.患者随访,