1、肺叶手术的麻醉,一、肺隔离麻醉,绝对指征：大咯血 支气管胸膜瘘 单侧支气管肺灌洗相对指征：全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术,方 法,双腔气管导管Univent支气管堵塞器单腔支气管插管,Univent插管方法：与普通双腔气管插管相同，左侧堵塞时将导管逆时针旋转90，右侧堵塞时将导管顺时针旋转90，导管深度与普通导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜帮助下将堵塞器送入支气管内，套囊充气后确定堵塞效果。堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。,优点：用于插双腔管困难的患者能用于小儿可选择性的阻塞部分肺组织缺点：因堵塞器导管较硬送入困难有穿破支气管的可能在不需隔离情况下意外
2、堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻,管 理,(1)单肺通气低氧血症的原因主要有下列因素1.体位2.HPV(缺氧性肺血管收缩)3.导管位置不正确4.通气侧肺vA/Q比值异常 重力 顺应性差5.肺非通气侧肺萎陷，肺内分流增加40%-50% 10%,(三)低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)机制非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，是OLV中决定PaO2的重要因素。HPV这一反应发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达
3、最大限度，持续约4小时。挥发性吸入麻醉药，扩血管药物均可抑制HPV反应。,通气侧肺vA/vQ比值异常 肺非通气侧肺萎陷，肺内分流增加,HPV反应的确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主要归为两大学说：介质学说 内皮 血小板 肥大细胞直接机制 肺血管平滑肌 ATP Ca2+神经因素 酚妥拉明 交感神经,降低单肺通气时低氧血症的措施1.卤素吸入麻醉药 七氟烷 地氟烷 巴比妥类，阿芬太尼 硝酸甘油 硝普钠 抑制2.潮气量 10-12ml/kg,超过10ml/kg，不会发生肺不张 . 影响小 大于15ml,分流增加3.合适的PEEP,5-10cmH2O.4.肺非通气侧采用持续正压通气（CPAP）,主张
4、用5cmH2O.,5.实验表明肺非通气侧采用持续正压通气（CPAP）,主张用10cmH2O.下肺合适的PEEP5cmH2O，是最佳通气方式。6.非通气侧给氧1-2ml/min。7.健侧肺高频通气（HFV）,增加HPV8.钳夹肺动脉9.阿米三嗪 增强HPV,10.间断双肺通气,气管切除术,适应征: 1.气管肿瘤，引起气管堵塞 2.气管创伤史（长时间气管插管引起的气管狭窄）3.气管先天异常注意：动脉穿刺 选择左侧桡动脉。,麻醉方法,1.气管导管直接通过病变区 病变出血2.双气管导管3.高频喷射通气 无气囊 呼气受阻4.高频正压通气 相对好的术野 5.体外循环 肝素化,高位气管病变,低位气管病变,谢谢,
