1、TNF拮抗剂的临床应用注意事项,TNF拮抗剂的比较,禁忌症,感染：活动性感染包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动期、细菌感染及结核潜伏感染。有卡氏肺孢子菌肺炎史； 心功能低下：纽约心功能分级或级的充血性心衰。恶性肿瘤：缓解期未满5年的恶性肿瘤患者。病史：既往有脱髓鞘综合征或多发性硬化症病史。,注意事项,（一）结核筛查,在应用TNF拮抗剂前，为排除活动性结核病及结核潜伏感染者，所有患者必须行X线胸片检查，仔细体检，详问结核既往史、家族史及近期与结核病患者接触史。可用的辅助诊断方法结核菌素试验（PPD）以及结核抗原特异性IFN-释放试验（IGRA)。IGRA针对结核潜伏感染
2、的特异性较PPD更高。建议针对PPD皮试阳性以及PPD阴性但不排除结核潜伏感染的高危对象加查IGRA。, 防治结核的建议： 活动性结核应首先接受标准抗结核治疗。充分治疗后，根据结核病情控制情况及结核病专科医生的评估意见，并结合风湿病病情的需要，仔细权衡利弊，谨慎使用依那西普。 如临床急需控制关节炎病情，应在结核标准治疗或预防性治疗启动12月后，并征得结核病专科医生的同意与建议，才可考虑应用TNF拮抗剂治疗。 既往有结核病史，已接受过标准抗结核治疗，目前无结核活动的风湿病患者，可应用TNF拮抗剂(依那西普)，但需临床密切随访。 既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低度活动的患者，建议
3、行预防性抗结核治疗。 结核标准治疗方案和预防性治疗方案应遵循当地结核病专科医师的建议。,根据我国国情，推荐结核筛查的标准如下；PPD硬结直径15mm未发现结核病灶的患者，不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)英夫利西单抗，应予保护性抗结核治疗3个月，如无结核发生，停用抗结核治疗，但应避免使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) 。如硬结出现水疱或坏死，不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) 。X线检查证实有肺部活动性结核，或肺外活动性结核的患者禁用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) 在用药过程中出现活动性结核应立即停用TNF拮抗剂，经专科医师会诊后，进行规范化的抗结核治疗。,（二）肝炎病毒感染,应用TNF拮抗剂
4、前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平； 急性病毒性肝炎患者禁用TNF拮抗剂； HBSAg阳性，且HBV高度复制（104拷贝数/ml）或肝功能异常，（ALT或AST水平升高超过正常上限2倍）的患者，不宜使用TNF拮抗剂； HBSAg阳性、肝功能正常但HBV轻度复制（103104拷贝数/ml）者，应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗； HBSAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者，可应用依那西普； HBSAg阳性患者应用依那西普时，应每13个月监测肝功能和外周血HBV DNA拷贝数。, 可酌情使用英夫利西单抗： 肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者（即单纯
5、HBsAg 阳性者）； 肝功能正常HBsAg 、HBeAb、抗HBC阳性者，且HBV-DNA103拷贝/ml的患者； 因乙型肝炎导致肝功能异常的患者，建议接受抗病毒和保肝治疗，病情稳定后再酌情给予英夫利西单抗治疗。,（三）其他活动性感染患者,建议：禁用于有活动性感染的患者。在治疗过程中如出现重度感染或条件致病菌感染时，应暂停TNF拮抗剂，感染治愈可继续使用。,（四）恶性肿瘤,建议： 有淋巴瘤既往史患者禁用TNF拮抗剂，已缓解5年及以上的恶性肿瘤患者，应根据病情，权衡利弊再考虑使用。有肿瘤前期病变者慎用。对有肿瘤发生高风险及有实体瘤既往史患者，在使用依那西普治疗过程中，应密切监查恶性肿瘤的相关临
6、床征象。,（五）心血管疾病,建议：心功能或级的充血性心衰患者禁用TNF拮抗剂。对心功能或级的心衰患者，应用TNF拮抗剂前应权衡利益与风险。,（六）血液病,出现血液系统不良反应时应停用TNF抑制剂,（七）神经系统疾病,仅有脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病的个案报道。建议：有明确的脱髓鞘病或视神经炎的患者则不应使用TNF-抑制剂。出现上述症状时停用TNF-抑制剂，停药后症状会有所改善或消失，若症状和体征无改善则需进行专科治疗。,（八）妊娠,建议：正在使用TNF-抑制剂的女性患者应避孕，也不宜哺乳。准备怀孕者，应停用至少5个半衰期（1530天）。如果在使用依那西普过程中意外怀孕，建议立即停用。男性患者在接受TNF抑制剂治疗期间，无需避孕。,（九）疫苗接种,建议：对正在接受TNF-抑制剂治疗的患者，可以接种灭活疫苗或重组疫苗，但不能接种活疫苗。如需接种活疫苗，接种时间最好在开始TNF-抑制剂治疗前的4周，或在停药后23周之后。,（十）输液反应,约13%20%接受英夫利西单抗治疗的患者出现输液反应。建议：按照英夫利西单抗给药方案，足量、规律用药。用药首日监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟观察1次。一旦发生中重度输液反应，应停止输液，未予预防用药的患者应立即静脉注射抗组胺药和（或）糖皮质激素（如地塞米松5mg），然后休息30min，密切监控生命体征。,
