精神科病历书写杜明峰.ppt

1、精神科病历书写,阜阳市第三人民医院杜明峰,病史采集（概述）,病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：1. 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。2. 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。3. 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,精神科病史采集要遵循的几条原则,1、病史提供人可以是患者本人

2、、患者家属、其它知情人等。2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。,精神科病史采集要遵循的几条原则,4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。,接待患者家属时应注意事项,（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接

3、待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。,接待患者家属时应注意事项,（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。,家属提供病史时易出现的情况,1. 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。2. 强调精神异常，忽视躯体异常。

4、患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽 视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生 应主动问及有无发热等躯体情况。,家属提供病史时易出现的情况,3. 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显 的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性 症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的 精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接 判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4. 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心 的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引 导，才可取得较为客观而全面的真实材料。,病史格式及内容,1. 一般资料：姓名、

5、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。,病史格式及内容,2. (代）主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。 书写要求：精炼，有鲜明语言特点。 首次患病的主诉书写格式：症状+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害，称被外力控制2周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。 2）多次患病住院： 复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：情感障碍 1）首次患病

6、住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。 2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。,病史格式及内容,3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现,病史格式及内容,3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。,病史格式及内容,3.

7、 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外

8、机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、

9、自伤、外走行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，维思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，断

10、续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2 （续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗

11、的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，,病史格式及内容(3.现病史）,范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，

12、不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆

13、等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：（续前）疗效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲

14、突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9月23日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用“乐友”（帕罗西汀）20mg/早1月余，未见好转，

15、仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣”（文拉法辛）100mg/日合并“罗拉”（劳拉西泮）1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用“艾旭”（氟西汀）20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴,病史格式及内容(3.现病史）,范例5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自

16、起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。,4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及内容,病史格式及内容,5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，

17、健康状况及人格特点和目前社会地位等。,病史格式及内容,6. 家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。 家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。,采集病史应注意的事项,病史采集应尽量客观、全面和准确。采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或

18、自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。,采集病史应注意的事项,采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。,采集病史体会,（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以

19、及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。,采集病史体会,（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。,躯体检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情

20、况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,精神状况检查（合作病人）,（1）一般表现（2）认知活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力,1.一般表现,1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、

21、拘泥）。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况（精神症状、情绪）；,1）知觉障碍： 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。,2、认知活动,3）思维障碍： 思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观

22、念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。,3、情感活动,包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。,4、意志、动作和行为,意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注

23、意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。,5、自知力,缺如、有部分自知力及自知力基本完整。,精神状况检查（不合作病人）,（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为,1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。,（1）一般表现,（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯

24、性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。（4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。,精神检查的书写,

25、精神状况检查的内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能（六）自知力,精神检查的书写,精检书写示范1 一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。 认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻

26、其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小,精神检查的书写,精检书写示范1（续前） 孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”；承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用

27、魂魄，用电脑（鼠标）啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”；称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处,精神检查的书写,精检书写示范1（续前） 很警惕。 记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。 情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。 意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。,精神检查的书写,精检书写示范2一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时

28、间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄宇翔，不要等了，救要救他”。问其是否心里想的事不说,精神检查的书写,精检书写示范2（续前） 出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问间期患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，

29、所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。,精神检查的书写,精检书写示范2（续前） 情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。 意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。,精神检查的书写,特殊情况下的精神状况检查（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为（二）意识障碍的患者（三）风险评估,精神检查的书写,不合作患者精检书写

30、示范一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。,精神检查的书写,不合作患者精检书写示范情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未

31、见兴奋、冲动、怪异行为。,辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类： 1）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查：脑电地形图、CT、MRI等 3）心理测量（评定量表）,初步诊断及拟诊讨论,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划,诊

32、疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。4）护理方面应该注意的事项。,日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少

33、2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录,具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。,日常病程记录,具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。,精神科病历举例,一般资料（略）,精神科病历举例,主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。现病史：患

34、者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈,精神科病历举例,夫头上一掌，并大声说：“好呀！对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，

35、婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们（指丈夫和婆婆）想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时，丈夫突然紧张，恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢,精神科病历举例,出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大

36、小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。,精神科病历举例,既往史（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归） 脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无,精神科病历举例,个人史 第 1 胎 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平产 “-月”早产 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 正常 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作及人际关系） 适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作，平常不善交际，工作主动性差，能力一般。 月经史 14岁4

37、-5天/28-30天2013年3月1日 经（前）期反应 末次月经：2013年3月1日 绝经：无 婚姻 27岁 （自由/包办）结婚 配偶：体健，夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 现有子 1 名 女-名 分别为*，4岁 兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好 个性特征：内向，敏感多疑,精神科病历举例,家族史 经济状况：一般 主要经济来源：工资 家庭结构类型：核心型 一家 3口 成员关系：和睦 家庭主要成员情况： 丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁 儿子熊某某， 4岁，身体健康，性格内向 家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者 近亲结婚：否,精神科病历举例,体格检查（略）,精神科病历

38、举例,精神检查 一般表现 患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。 感知觉 有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。 一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗？有时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？没有找到。,精神科病历举例,认知活动 言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有 明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。 问：你是什么时候结婚的？ 答：07年3月，结婚一年多就不好了。 为什么不好？ 男的在外面乱搞，想害死我。 和谁乱搞？ 和很

39、多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了。,精神科病历举例,你抓到过吗？看到过他们讲话，没有抓到过。讲话就是有意思吗？他自己说讲着玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在饭里放毒药，睡着时用电麻我。你看到过吗？没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。为什么想害你？骗我的嫁妆，想另找一个。,精神科病历举例,你告过他吗？告过，单位的人不管。邻居好吗？他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。你怎么知道的？他们说打电话了吗？就是听窃听器。,精神科病历举例,智能 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。 你是哪一年参加工作的？ 1998年高中毕业后到厂里做事。 早上

40、吃的什么饭？ 两个馒头，一点酱菜。（对） 请记住375964 两分钟后复诵375964,精神科病历举例,1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？很快即回答1.73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思？多此一举。桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不一样。一斤铁和一斤棉花哪个重？一样重。,精神科病历举例,情感反应 与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。 有什么伤心事吗？ 我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。 家里人对你好吗？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。（面露笑容） 那你怎么办呢？ 管

41、他的。（发笑）,精神科病历举例,意志行为 主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。自知力 对疾病无认识，自知力缺失。 这里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病吗？ 没有，我很好。 为什么住到医院里来了？ 他们冤枉我，把我送来的。 准备住多长时间？ 一季度。,精神科病历举例,检验及其他检查 血常规：红细胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。 X线胸片：心、肺正常。,小结如何写好精神科病历,住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。,小结 如何写好精神科病历,书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。,总结,病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神检查）,并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。,THE END,感谢您的聆听！,