1、重型手足口病临床救治,安康市中心医院儿童医院 段武琼,流行病学,国家法定传染病39种甲类2种 乙类26种 丙类11种手足口病2008年5月2日列为丙类1957年新西兰首次报道1981年国内上海首次报道肠道病毒感染所致常见病毒：柯萨奇A B C群；ECOH；EV71,流行特点,四季发病，4-9月居多传染源：现感患者和隐性感染患者传播途径：粪口 空气 密切接触各年龄组均可见，成人隐性多见病前可传染，病后一周最强，隔离至症状消失一周,临床分期,第1期（手足口出疹期） 发热 手、足、口、臀部皮疹 普通型多见部分疱疹性咽峡炎或无皮疹,图片,皮疹特征,第2期（神经系统受累期）,第2期（神经系统受累期） 多
2、发生在病程1-5天内 大多数临床痊愈；常为重症病例 重型精神差、嗜睡、肢体抖动、易惊、站立不稳等神经系统症状脑脊液无菌性脑炎CT多正常，MRI可见异常,第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内多见于危重型目前认为脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关；感染后免疫损伤有关P R 快；BP及血糖高，血象高；出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,第4期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程3天内，年龄以0-3岁为主。病死率较高 脑干脑炎所致神经源肺水肿、循环衰竭表现为呼吸急促，血性泡沫样、血性液体；持续血压降低及难以纠正休克,胸片3-22,胸片3-25,胸片4-01,肺部改变3.23,肺部改变3.2
3、3,胸部CT3-28,胸部CT4-10,胸部CT3-28,胸部CT4-10,胸部CT4-10,胸部CT4-28,胸部CT4-28,胸部CT6-2,胸部CT6-2,脑干脑炎分级,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,重症病例早期识别,1 持续高热2 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等。3 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿。4 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。5 外周血WBC计数升高6 血糖升高,注意事项可疑神经系
4、统受累的病例应及早进行脑脊液检查。重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。2期到3期大约1天；3期到4期仅为数小时危重型皮疹“小 实 少甚至无”,处置流程,门诊医生接诊询问病史、查体临床诊断病例 及确诊病例按传染病法报丙类役卡。普通病例门诊治疗；家庭隔离，监护并告知病情变化时随诊。重症病例住院治疗；危重症ICU救治；,临床分期治疗,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第2期,使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热
5、、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白、甲基强的松龙。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,血管活性物质,及时应用血管活性物质，阻断交感神经兴奋米力农50-75ug/kg负荷；0.25-0.75ug/kg.分维持,糖皮质激素,指南中神经系统受累即应用；甲强1-2mg/kg.d，进展快，病情凶险冲击治疗。共识：建议2期不常规应用；3期4期给予甲强1-2mg/kg.d。冲击有争议,静脉丙种球蛋白（IVIG）应用,1 精神萎靡、肢体抖动频繁；2 急性肢体麻痹；3 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按
6、年龄）；4 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。 1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。5 第 4期应用疗效有限,第3期,应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物(高动力高阻力 )，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,第4期,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频震荡通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体
7、外膜氧合治疗。,机械通气时机,（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）SpO2或PaO2明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。,第5期,给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,小结,存在的问题,缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别容易出现医疗纠纷基层医师对危重症（尤其是3期）及时转院重视生命体征评估及精神、神经系统检查,重症病例救治,降低病死率关键,及时准确将重症及危重型患者从大量普通型患者甄别出来重视重症早期识别对临床特别是基层医师的培训及时早期发现危重症患儿的早期症候群，特别是3岁以内，3天内的患儿高水平救治手段,
