肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响.pptx

1、肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响,ALI-3-20130328-310,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜,NLST：研究目的与方法,研究目的探讨LDCT筛查的风险、益处及实施方法配合戒烟计划的系统性筛查寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌研究方法,Aberle DR, et

2、 al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,LDCT: 低剂量螺旋CT; CXR: 胸部X片,NSLT：入组人群特征 (vs. 符合条件的美国人群),Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果：LDCT组阳性率高达24.2%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果： LDCT较CXR检出更多肺癌,在已知肺癌期别的肺癌中，LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多，绝大部分是通过筛查检出的LDCT组III和IV期肺

3、癌少于CXR组两组中，阴性筛查之后观察到的肺癌中大部分是晚期，支持这些病灶的生物学恶性程度更高,每组数据中，左侧柱子代表LDCT组，右侧柱子代表CXR组,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究结果： LDCT组肺癌患者的肿瘤特异性死亡率较CXR组降低20%,LDCT组的肺癌患者总体死亡率较CXR组降低6.7%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：LDCT检查的风险,过度放射暴露致肺癌患病风险增加假阳性率高筛查阳性率24.2%，但肺癌的检出率仅3.6

4、%过度诊断：被诊断的患者未出现相应的症状或死亡生物学惰性肿瘤肿瘤得到有效治疗或本身进展缓慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系统疾病,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：研究总结与结论,LDCT较CXR检出更多肺癌LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多， III和IV期肺癌少于CXR组LDCT组的相对死亡率较CXR组降低20%，即每筛查1000例患者绝对危险数减少4例LDCT组筛查的明显并发症更少，全因死亡率降低6.7%如采用NLST的方式，LDCT组将比CXR更具效益比,Aberle DR, et al.

5、 J Clin Oncol 2013; 31: in press,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜,背景,肿瘤的解剖范围(通常用TNM分期来描述) 是影响肺癌预后的重要因子该指标被肺癌护理和研究的各个相关机构的专家广泛应用TNM分期的每一次更新对胸部肿瘤领域十分重要的此次推出的第7版是这13年来的第1次更新，是TNM分期应用40多年来影响最深远的一次更新难免会让人担心：对TNM分期定义描述的改变及由此产生的期别变化是否会影响之前治疗方案的制定？,Goldstraw P.

6、 J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第6版和第7版TNM分期组合,注：第1、第2列是第6版和第7版关于T和M的描述，其余4列是每一个淋巴结分类对应的TNM分期组合N描述保持不变。粗体字是是第7版分期组合的变化，括号内是相应的第6版分期,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期关于T和M描述的变化(2010.1.1),以病灶最大直径2cm为截点将T1期肿瘤细分为T1a(2cm)和T1b(23cm)以病灶最大直径5cm为截点将T2期肿瘤细分为T2a(35cm)和T2b(57cm)病灶最大直径7cm为新截

7、点，7cm为T3，首次作为T3指标同一肺叶内出现和原发肿瘤病灶相关的肿瘤结节(ANTs*)重新分类为T3而不是T4肿瘤相关的ANTs若出现在同侧其他肺叶，则重新分类为T4而不是M1肿瘤相关的ANTs若出现在对侧肺，则仍然定位M1，但重新分类为M1a若有肿瘤相关的恶性胸膜腔/心包积液或结节则重新分类为M1a而不是T4肿瘤相关的远处转移重新分类为M1b,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,*ANTs：Additional tumor nodules,通过病理学分期得到新截点在临床分期中得到验证,这些最初在淋巴结阴性病理学分期中发现的新截点得到临

8、床分期的验证,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,淋巴结评估：没有改变,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,ATNs,原发肿瘤肺叶出现ATNs原定为T4, IIIB期，这些淋巴结称为卫星病灶。第7版将上述情况定义为T3若淋巴结阴性，则为IIB期，这使更多患者可接受手术治疗当ATNs为1-2个时手术是可能的，但病灶较多时不适合手术淋巴结分类为N1或N2，总分期从IIIB降为IIIA，新辅助化疗临床意义不确定ATNs与原发肺癌位于不同肺叶由原来的M1降为T4淋巴结分类为N0或N1则定为III

9、A期淋巴结分类为N2或N3则定为IIIB期重新分类后的IIIA患者可由MDT(多学科综合治疗团队)讨论是否可行手术,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,部分T4期患者的期别下降,可将原来T4描述中“侵犯纵膈及邻近结构的肿瘤”中可手术切除的部分类别归为T3，事实证明他们可被安全切除，且长期预后较好T4的描述没有改变，但根据N0或N1的不同，总分期已从IIIB降为IIIA，这可使cT4的患者可接受手术治疗T4分期在很大程度上受手术中情况和病理分期的影响很多pT4的患者因临床T分期较低接受手术，虽属T4但可开胸切除但有个体差异，部分患者虽为可切除

10、的T4期，但手术难度很大，应将这部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精确区分证据，还有如肿瘤相关性肺不张或阻塞性肺炎等，在T分期中的归类及依据是今后TNM版本需要考虑的,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,脏层胸膜受侵程度对分期的影响,胸腔和心包积液或结节，由原来的T4，IIIb期重新分类为M1a，IV期荟萃分析显示，对病灶完全切除的患者而言，PLC阳性也是影响预后的一个不利的独立因素这类患者建议新辅助化疗,PL0：肿瘤位于胸膜下肺实质内或从表面进入弹性层下的胸膜结缔组织；PL1：肿瘤侵犯超过弹性层；PL3：肿瘤侵犯壁层胸膜的任何组成部分。

11、注：在第7版TNM分期中，PL0不作为T分期的描述因子，根据别的特征行T分类PL1或PL2表面脏层胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁层胸膜受侵(如T3),受侵胸膜的PL亚类,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期适用性更广,相比于肿瘤科医生用疾病局限或扩散来区分已有临床分期或接受手术治疗的患者，新的TNM分期更有临床意义在临床试验中可作为早期疾病的一个分层因素,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,主要内容,肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响

12、？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜,研究背景与目的,研究背景NCCN推荐对怀疑NSCLC的患者使用FDG-PET诊断荟萃分析显示FDG-PET准确性高：敏感度达94%；特异性达83%FDG-PET对单中心病例和地方性肺部真菌感染诊断差研究目的：评估FDG-PET对全美临床诊断I期接受手术切除的NSCLC患者的诊断准确率检查不同入组城市间的敏感性与特异性差异,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,ACOSOG Z4031研究,研究人群使用血清样本蛋白组学分析以检测NSCLC已知或疑似临床I期NSCLC所

13、有人均接受了手术切除20042006年39个城市，51个中心969例患者符合条件入组80%为癌症 、20%为良性肿瘤,入组标准临床上疑似期肺癌CT扫描距肺手术日60天既往5年内无恶性肿瘤史数据收集人口学特征影像学结果/手术记录/病理学报告血清/组织生存期,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究方法,前瞻性研究的二次分析人群：Z4031入选患者接受FDG-PET扫描的682例患者结果分类：癌症病理学报告PDG-PET分组：查阅放射科医师的报告，根据描述确定病灶性质以及最大SUV值3、4级定义为FDG浓聚,FDG-PET亲和力分类,Grogan

14、EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,结果分析：敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值计算对不同直径病灶PET/CT诊断的准确性,研究结果：FDG-PET,恶性肿瘤 566(83%)准确性(TP+TN)/N(73%)敏感性：82% (95%CI=79%-85%)特异性：31% (95%CI=23%-40%)阳性预测值：85%阴性预测值：26%80例假阳性扫描中，69%为肉芽肿101例假阴性扫描中，11例10mm,假阴性患者的病理结果分析,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究结果：肿瘤大小与FDG-P

15、ET结果,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究结论,在全美范围内的临床I期NSCLC患者中，FDG-PET诊断的结果并不理想，敏感度82%，特异性31%应当谨慎使用应当探索原因绝大部分假阳性结果为肉芽肿不同城市之间的检测敏感性不同随病灶增大FDG-PET的准确度增加，2 cm病灶的准确性30mm的结节占2.8%与不通过支气管镜检查发现的肿瘤相比支气管镜发现疑似结节为肿瘤的机会更大OR=1.07; 95%CI=1.02-1.13; P0.0001支气管镜检查期间发现的肿瘤更可能为肉眼可见OR=87.6; 95%CI=4.9-564.9; P2

16、0mm病灶：82.5% (78.6%-86.4%)两组诊断率的加权差异为19.6% (P3000个结节，虽然诊断率低于TTNA，但安全性更好当患者处于气胸高风险时，改进技术(引导支气管镜)是检测的优选,Irwin RS. Chest 2012; 142(2):276-277.,总 结,低剂量螺旋CT筛查可检出更多肺癌，降低肺癌死亡率新的肿瘤分期方法将对我们的临床实践产生影响，更有临床意义PET诊断期NSCLC患者的准确性不甚理想，对有疑问的病例要进行更多活检以进一步确认传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项目得到阳性结果的患者荟萃分析显示引导支气管镜可替代TTNA或作为TTNA的补充用于肺结节的组织取样，但需要进一步的研究以评估其对于周围肺病灶的作用,谢 谢！,