护理查房张会.ppt

1、主动脉夹层护理查房,概述,概述,概述,病因,主动脉结构异常马凡综合症 先天性心血管畸形 主动脉中膜退行性变化 主动脉粥样硬化主动脉炎性疾病,血流动力学改变高血压妊娠,分型,型：自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 型：限于升主动脉 型：累及降主动脉,临床表现,凶险：易误诊，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间,辅助检查,治疗,手术及介入治疗,保守治疗：控制血压；控制疼痛,病例汇报,基本资料姓名：潘某某性别：男年龄：43岁 主诉：主动脉夹层术后反复发热12天既往史：高血压病史个人史、婚育史及家族史,病例汇报,现病史 患者本次入院14天前劳累后出现胸痛、下肢疼痛，当地医院疑诊

2、“主动脉夹层”，未行特殊检查治疗，后与北京人民医院就诊，诊断为“主动脉夹层”安贞医院行Bentalls手术术后体温高，最高38.7，痰培养阴沟肠杆菌，应用泰能万古霉素抗感染治疗。术后第8天拔出气管插管，神志始终处于谵妄状态，间断应用镇静药物。术后无尿，肌酐水平高，行CRRT治疗。为求进一步治疗转入我院,病例汇报,入院诊断主动脉夹层、Bentalls术后肺部感染高血压病 肾功能不全肝功能不全（未见具体化验结果）,病例汇报,4.114.30，20天呼吸循环基本稳定鼻导管吸氧，SpO2 100% HR：80100次/分 ABP：130/80mmhg RR：18次/分,管路：左、右胸腔闭式引流（4.1

3、5拔除）营养：4.11始肠内营养逐渐加量，4.21过渡为经口进食功能锻炼：4.17开始轮椅锻炼（2次，2h），逐渐过渡到床旁、病区内搀扶行走,病程提炼,病例汇报,肾功能不全、无尿Cr 300-800umol/L； CRRT(4.11-4.23)；透析治疗（4.24、4.26）；持续泵入肝素，后期口服华法林抗凝，维持APTT4050s谵妄持续泵入右美托咪啶（4.114.22）奥氮平鼻饲（5mg q12h4.17 2.5mg q12h）,主要治疗护理问题,ICU谵妄,定义,是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床主要表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，语言杂乱。因急性

4、起病，病程短暂，病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。,发生率,国外报道：70%国内报道：20ICU谵妄：高比例、长时间的漏诊！,危害重视,谵妄分型,安全,重视,文献荟萃认知现状,文献荟萃认知现状, 53.2：在校学习是主要来源 26.9：入职后接受过相关培训 7.3：经常主动学习相关知识 100：认为掌握知识远不能满足临床需要提高临床识别能力，早期预防，降低损害！,文献荟萃原因探讨,环境因素,分离性焦虑,睡眠剥夺,沟通不畅,疾病应激,文献荟萃危险因素,低氧血症：相关或风险因素，中枢神经对缺氧最为敏感,年龄：年龄越大，发生率越高。神经细胞凋亡，脑组织退行性变,酒精或神经活性物质：损伤脑细胞代谢，

5、交换信息能力下降,文献荟萃危险因素,感染或发热：释放大量炎症因子或毒素，增加血脑屏障通透性,代谢异常或障碍：肝、肾、胰等功能障碍，乙酰胆碱活性异常,药物或化学物质：镇静剂？阻断递质再摄取，增强抑制效应,文献荟萃评估工具,精神疾病诊断统计分类手册DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),精神科专业人员诊断谵妄的最可靠工具依赖于精神科医生的专业性，不具有普及性,文献荟萃评估工具,意识模糊评估法CAM（Confusion Assessment Method),具有良好的信效度，简便易行需要患者具有一定的配合能力，局限性随意性

6、大，易受临床经验和主观因素的影响,文献荟萃评估工具,监护室患者意识模糊评估法CAMICU（Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit),适用于气管插管等不能语言沟通的患者快速、方便、准确，广泛应用,CAMICU 评估方法,危重病用药/内科指南推荐危重病人要同时监测镇静水平和谵妄,RASS34，要进行谵妄评估,CAMICU 评估方法,CAMICU 评估方法（一）,与入院时基线数据比较基线资料可通过病人、家属或医疗记录获得RASS或GS 评分,CAMICU 评估方法（二）,CAMICU 评估方法（二）,听觉法,CAMICU 评估方法

7、（二）,视觉法,CAMICU 评估方法（三）,CAMICU 评估方法（四）,CAMICU 评估方法,ICU谵妄护理,（一）列入ICU护士规范化培训内容,希望这次查房能引起 对ICU谵妄的关注完善责任制整体护理,ICU谵妄护理,（二）创造有益于身心健康的环境,术前访视，入室前介绍发挥颜色的治疗作用 绿色,ICU谵妄护理,（二）创造有益于身心健康的环境,提供时钟、日历等，帮助 时间、地点或人物定向降低可能噪音 （雾化、负压、报警）,ICU谵妄护理,（三）心理护理,提供情感安慰， 言语或肢体交流多运用暗示性或鼓 励性语言，促进正 性反应,ICU谵妄护理,（三）心理护理,对出现幻觉的患者，否定其幻觉，

8、 进认知功能的恢复。 顺应性语言交流，拒绝争吵。弹性探视，必要时借助 属帮助，满足情感需要。,？,ICU谵妄护理,（四）促进睡眠觉醒周期的正常化, 限制日间睡眠 23：0005：00，尽量协调或限制治疗护理操作 次日07：00唤醒,ICU谵妄护理,（五）规范执业行为，防控感染,ICU谵妄护理,（六）合理镇静镇痛, 疼痛评估，优先给予充分的镇痛治疗 仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标，即保持患者应答反应和清醒药物预防无建议,ICU谵妄护理,（七）保护性约束的困扰,不能避免自伤加重刺激，挣脱约束医生不赞同，护士不作为家属不理解时机不确定，宁左勿右,ICU谵妄护理,（八）支持主动活动

9、， 强化正常行为,鼓励活动头部，多采取半卧位或坐位，允许时下地，接受有益的信息刺激。,ICU谵妄护理,（八）支持主动活动，强化正常行为,鼓励床上料理 个人生活，重塑 自我形象,ICU谵妄护理,（九）音乐疗法,交感神经活动减少，副交感神经活动增强收音机，戏曲或家属录制强度因人而异,向为科室发展积极献计献策的同事赞起,特异性护理措施,生命体征监测重点血压,手术部分或全部遮蔽左锁骨下动脉，致使左侧肢体血压偏低，应以监测右侧肢体为主。 持续恒速泵入降压药物，保持血压恒定，避免支架移位，甚至阻塞主动脉。,独立值班工作困惑？,特异性护理措施,椎动脉缺血症状的观察及护理,观察神志、瞳孔、桡动脉及双足背动脉拨动及血运情况。 患者麻醉清醒后注意观察有无出现左上肢乏力、脉搏消失并伴头晕等症状。 要求患者做肢体抬高来显示运动能力，以了解肢体肌力情况。,主动思维，勿千篇一律,患者康复家属认可是你我共同的心愿,