1、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术,隧道内镜技术的发展,STAT TES ESD STER POEM,隧道内镜技术的发展,隧道内镜技术最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述了在猪模型中利用胃镜行经胃腹腔活检术的可行性，由此激发了人们对经自然腔道内镜外科手术的极大热情。2007年，Sumiyama等首先报道了一种建立NOTES手术器械通路的新技术，称为黏膜安全瓣技术。同一年，Moyer几乎在同时描述了一种在猪模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手术器械通道方法，称为STAT技术。这两种基于动物实验的新技术证实了黏膜下隧道技术的可行性和安全性，进一步拓宽了消化道内镜诊断治疗的运用范畴。,返回,为了便于
2、理解隧道内镜技术，人们提出了隧道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道之间的空间进行内镜下手术治疗。2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。,返回,2010年，Inoue开展了第一例经口内镜肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症获得成功，标志着TES兴起。2010年9月，复旦大学附属中山医院内镜中心又在开展POEM的基础上，将TES的技术创新地应用于治疗来源于固有肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）。,返回,内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
3、的优势,传统内镜下电切除术STER术,1.传统的内镜下电切除术或套扎法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)，容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。尤其是对于来源于固有肌层的SMT，在切除肿瘤时可能会需要全层切除（包括固有肌层和浆膜层），这样就破坏消化道的完整性，导致穿孔的发生。虽然大部分穿孔可以内镜下成功修补，但是有时内镜下修补很难达到完全封闭的目的，部分患者术后可能出现消化道漏和胸腹腔的继发感染。必然会增加患者痛苦，导致住院时间延长，手术费用增多。,与传统治疗相比，STER治疗来源于固有肌层的SMT,其优势在于：1. 应用隧道内镜技术，内镜直视下进行黏膜下肿瘤的切除，这样既能完整切除肿瘤，又能恢复消化道的
4、完整性，可以避免术后出现消化道漏和胸膜腔的继发感染。2. STER手术操作时间短，创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，治疗费用低，疗效肯定，无体表瘢痕，充分体现了微创治疗的优越性。,术前准备,1.检查前禁食68小时，幽门梗阻患者应禁食23天，必要时术前洗胃，将胃内积存的食物清除。2.给予患者心理护理，消除患者焦虑等。3.STER治疗均在气管插管，全身麻醉下进行，手术半小时给予静脉应用抗生素预防感染。,STER操作方法,STER是通过在病变部位的口侧端35cm处切开黏膜。在黏膜下层进行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤后，直视下将肿瘤完整切除，然后经由隧道取出肿瘤，最后关
5、闭隧道入口黏膜。,1. 定位2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤3.直视下完整切除肿瘤4.缝合黏膜切口,定位,1. 内镜寻找到肿瘤，并准确定位，对于不易定位的贲门部SMT，可以在黏膜下注射少量靛胭脂或美蓝原液帮助定位。,建立黏膜下隧道 ，显露肿瘤,2. 选择距离SMT近口侧直线距离5cm处食管或胃黏膜作为切口，将23ml靛胭脂，1ml肾上腺素和100ml的生理盐水混合后，用注射针注射将局部黏膜隆起，用电刀纵向切开黏膜1.52cm,初步分离切开处黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行隧道，分离直至跨过肿瘤12cm，显露肿瘤。,直视下完整切除肿瘤,3. 应用电刀沿肿瘤周围分离固有肌层，保持瘤体包膜
6、完整，将瘤体自固有肌层剥离，尽量避免损伤食管外膜或胃壁浆膜层。对于部分瘤体与浆膜紧密粘连的SMT，若无法将瘤体直接剥离，可应用电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤。切除过程中如瘤体凸向胃腔外，换用双钳道胃镜，异物钳拖拉瘤体至隧道内，应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。,缝合黏膜切口,4. 肿瘤切除后，以处理出血灶，若食管外膜或胃壁浆膜层完整，可用生理盐水反复冲洗黏膜下隧道，内镜退出黏膜下隧道，直视下应用46个金属夹完整对缝黏膜切口。,并发症 ：,1.气胸，气腹 2.黏膜损伤 3.出血 积液,术后护理,1. 全麻术后未完全清醒的患者，应取侧卧位或去枕平卧头偏一侧68小时，给予氧
7、气吸入。2. 手术中出现气胸的患者，做好胸腔闭式引流的护理。3. 术后禁食1日，第2日如无胸闷气急，腹痛，B超检查无胸腔或盆腔积液，可进流质。忌烫 ，辛辣和刺激性食物。,4. 常规使用质子泵抑制剂，抗生素和止血药物。5. 术后观察有无胸闷气急，发绀，有无腹痛，腹胀和腹膜炎体征，及时报告医生处理，如有必要，再次配合医生胃镜下治疗。6. 术后 1 3 6 9月复查内镜 。,STER应用前景,隧道内镜治疗术仍有很大的的发展空间，目前正在开展经食管的隧道内镜和胸腔镜相结合（简称双镜结合）的微创技术，在逐步客服单纯隧道治疗术的局限性。例如对于大于4cm或一些不规则生长的固有肌层肿瘤，由于隧道空间有限，完整切除较为困难，而双镜结合则可很好地解决这个困难，大大减少患者的创伤。相信在不久的将来随着内镜技术和器械的进一步发展，黏膜下隧道治疗术必将应用于更广泛的领域。,
