急性胰腺炎的诊疗.ppt

1、急性胰腺炎,重庆第四人民医院 重庆急救医疗中心曹 官 铭,定义,是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。可伴发细菌感染。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐、血及尿淀粉酶增高为特点，是消化系统的急腹症之一。发病与饮食、饮酒有关。,病因与发病机制,梗阻与反流：1、胆道疾病（1）胆石、蛔虫、胆道感染 致壶腹部狭窄。（2）Oddi括约肌松弛（3）胆道炎症及其毒素也可能通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺。2、胰管阻塞3、十二指肠乳头部邻近部位病变：十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肠系膜上动脉综合征。,大量饮酒和暴饮暴食,1、可致胰腺分泌过度旺盛。2、引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌

2、痉挛。3、剧烈呕吐时有十二指肠内压骤增，致十二指肠液反流。4、慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,手术与创伤,1、腹部钝挫伤、胆胰或胃手术 2、内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 内分泌及代谢性疾病 1、甲状旁腺机能亢进 2、高脂血症 3、高钙血症 4、妊娠和分娩期,其它,流行性腮腺炎 病毒性肝炎 柯萨奇病毒感染 某些药物如硫唑嘌呤、利尿剂、四环素、肾上腺皮质激素、磺胺等。,机制,胰腺分泌过度旺盛 胰蛋白酶原胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 肠液反流 胰蛋白酶 启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化 酶原被激活。1、磷脂酶A 2、弹力蛋白酶 3、激肽酶 4、脂肪酶,临床病

3、理分类,急性间质性胰腺炎（原急性水肿型）约占90%；急性坏死性胰腺炎（原急性出血坏死型）约占10%，本节重点讲述。,临床表现,（一）、症状： 1、腹痛： 为本病的主要表现，多突然发作，表现为持续性疼痛阵发性加剧，性质多样，可呈绞痛、钝痛、刀割样痛等。疼痛部位多位于上腹中部或稍偏左、偏右，可向腰背部放射，弯腰抱膝或前倾坐位可减轻疼痛。2、恶心、呕吐、腹胀： 病人腹胀常严重，呕吐剧烈，呕吐后腹痛无缓解。3、发热： 多表现为持续高热。,4、低血压及休克： 重症急性胰腺炎常可发生低血压及休克，多表现为低血容量性休克。5、水、电解质及酸碱平衡紊乱： 重症急性胰腺炎常有明显脱水和代谢性酸中毒，并可出现低钙

4、血症。 （二）、体征： 常有腹膜炎的表现：如上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱等。并可有腹水征。腹水多呈血性，其淀粉酶常明显增高。,并发症,1、局部并发症：如胰腺囊肿、假性囊肿等。2、全身急性并发症：(1)、休克；(2)、急性呼吸衰竭； (3)、急性肾功能衰竭； (4)、上消化道出血； (5)、弥散性血管内凝血(DIC) ；(6)、其他：如多脏器功能衰竭(MOF)、心力衰竭和心律失常、败血症等。,辅助检查,（一）、淀粉酶测定： 1、血、尿淀粉酶测定： 血、尿淀粉酶升高是诊断急性胰腺炎最常用的实验室指标。有少部分严重病人血淀粉酶可不升高。2、腹水和胸水的淀粉酶检查： 腹水和胸水的淀粉酶显著增高

5、，亦可作为急性胰腺炎的诊断依据。,（二）、血清脂肪酶： 血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，但持续时间较长，适用于血淀粉酶下降期。 （三）、血生化检查： 重型病人血钙浓度多下降，且低血钙的程度与临床严重程度成正比。当血钙低于1.7mmolL，常提示预后不良。（四）、其他检查： 如白细胞增多及中性粒细胞核左移、B超检查、腹部平片、CT检查等。早期腹部CT检查，有助于重症胰腺炎的早期识别，增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。,急性间质胰腺炎的诊断,诊断标准： 1、急性上腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。 2、血、尿 或腹水中淀粉酶升高。 3、影象学检查（B超、CT）或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直

6、接的改变,重症胰腺炎的诊断,1、器官衰竭（organ failure） 休克收缩压2mg/dl 消化道出血 500ml/24h2、局部并发症（local complications) 胰腺假性囊肿（pseudocyst） 胰腺脓肿（abscess）,重症胰腺炎早期诊断,主要采用Ranson和APACHE记分法（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）。一般认为在发病之初48h内如Ranson指标3和/或APACHE记分8时，是重症胰腺炎的早期诊断标准。,Ranson标准,1、入院时：年龄55岁; WRC16000/mm3；血糖 200mg/

7、dl；LDH350IU/L； AST250U/L。 2、入院48h内: 血细胞比积下降10；BUN增高5mg/dl；Ca+4mmol/L腹水6L。,辅助检查,CT:确定胰腺有无坏死具有帮助意义。胰腺炎的CT分级（平扫）可分为5级： A级：胰腺正常大小，但有炎变。 B级：胰腺有炎变且有肿大。 C级：胰周炎伴有周围脂肪组织炎变。 D级：胰腺肿大伴有前肾旁间隙积液。 E级：至少有两个间隙积液。 A、B、C级的发病率及死亡率均很低，而D或E级的感染率大约为3050%，总的死亡率为15%。D和E级可以是间质性胰腺炎，亦可是坏死性胰腺炎，这时的CT平扫就难以鉴别。需行增强CT造影术以鉴别间质性胰腺炎与坏死

8、性胰腺炎。,并 发 症,1、局部并发症：胰腺假性囊肿胰腺脓肿2、全身并发症：急性肾功能衰竭 成人呼吸窘迫综合征 心律紊乱或心力衰竭消化道出血 败血症肺炎脑病糖尿病血栓性静脉炎DIC,治 疗,1、一般疗法 （1）维持水、电解质平衡，保持血容量 （2）抗生素的应用 （3）营养支持疗法 （4）止痛（不主张使用阿托品）2、减少胰腺外分泌 （a）禁食和胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液的分泌。 （b）抑制胰腺分泌的药物,H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 生长抑素 如：奥曲肽， 作用：抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi氏括约肌的张力 用法：首剂100ug静推，以后250ug，q1h 3-7天。,抑制胰酶活

9、性,抑肽酶作用：抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。用法：20万-50万U/d，分2次静脉滴注。 氟尿嘧啶减少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶。 用法：500mg+5%G W 500ml静滴。腹膜透析： 适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量积液或伴有急性肾衰竭。透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类及炎性物质连同渗液一起出体外。内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：适用于胆源性胰腺炎，可紧急减低胆管的压力、引流和去除胆石梗阻。老年人不宜手术者也适用。外科治疗,手术适应症,诊断未明难于与其他急腹症鉴别。 坏死性胰腺炎内科治疗无效。 并发有脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎。 胆源性胰腺炎处于急性状态，需手术解除梗阻。,预 后 及 预 防,急性间质性胰腺炎预后好，但病因不除可复发; 坏死性胰腺炎预后险恶，胰腺部分坏死的病死率约20%-30%，全胰腺坏死者可达60%-70%以上。经积极治疗而幸免于难者，多遗留有不同程度的胰腺功能不全。,