精神科病历书写规.pptx

1、精神科病历书写,基本原则,客观真实准确及时完整规范,基本要求,规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。实习医师、试用期医师书写的病历，应有本医疗机构注册医师审阅、修改并签名。中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文。,基本要求,日期和时间一律用阿拉伯数字，24小时制记录，一般记录到时，急诊、病危病重、抢救、死亡、医嘱记录至分钟。各种记录单、申请单、报告单填写完整，收到的报告单24小时内归入病历。,入院记录,分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、2

2、4小时内入院死亡记录。由经治医生24小时内完成。,入院记录,一、一般资料：准确、完整,入院记录,二、主诉：这是对现病史的发病表现、发病方式、病程特点、持续时间等主要特征的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过20字。,入院记录,三、现病史：导致本次就诊的全部内涵所在 1.起病时间、发病形式、可能的病因或诱因。 2.早期症状。 3.症状的发生、发展与演变。按发生时间次序从首发症状，知、情、意三方面开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面的内容。,入院记录,三、现病史：导致本次就诊的全部内涵所在 4.既往诊治经过。历次就诊的时间、地点，医生诊断（有

3、变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作缓解形式等。 5.发病后的一般情况。发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 6.门诊诊断及入院目的。,入院记录,四、既往史：通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤手术等病史，有无重大躯体疾病史、感染中毒史、预防接种情况、过敏史、药瘾酒瘾史、癫痫发作史等内容。,入院记录,五、个人史：应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容。

4、 1.生长发育情况。母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话和开始走路的时间等），成长环境（如是否长期与父母分离、与父母的关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。,入院记录,五、个人史： 2.受教育情况。学龄前教育指家庭教育的方式、文化背景、家长的价值观；学校教育情况包括患者在学校的成绩，所爱好的学科，与老师、同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面的内容以及最终学历等。 3.职业和工作经历。目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。,入院记录,五、个人史： 4.重大生活事件。了解患者过去生活经历中所遭受的重大精神创伤以及患

5、者对此的反应方式；更须关注本次发病前有无对患者心理状态产生较大影响的应激性事件。 5.个性特点。主要了解患者的个性倾向性如个人兴趣爱好、理想信念，及烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。,入院记录,六、月经婚育史： 1.婚恋经历和家庭状况。有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻状况，夫妻感情和性生活，有无婚外恋和性功能与性心理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。 2.月经、生育史。初潮和绝经时间，月经周期规律和月经期的生理、心理反应，怀孕及分娩情况等。,入院记录,七、家族史：了解患者的主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代

6、有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、酒和药物滥用者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。,精神检查,精神检查的记录按照以下7各方面记录一般情况感知觉思维智力、记忆情感意志行为自知力,一般情况,意识状态定向力入院形式、住院态度外貌、服饰接触、合作情况注意力日常生活自理情况,感知觉,感觉异常知觉异常,思维,思维联想（奔逸、迟缓、贫乏、散漫等）思维从属性（强迫性、强制性、被插入、被洞悉等）思维逻辑（象征性、语词新作、倒错等）思维内容（妄想、观念）,智能,记忆理解判断常识计算,情感,高涨低落淡漠（平淡）倒错不协调强制哭笑,意志行为,意志（增强、减退）行为（抑制、兴奋

7、、青春性兴奋、紧张症候群）,自知力,缺如不全完整,精神检查,1.一般情况：未发现明显异常之处。（1）意识：清晰，自行步入病室。（2）定向力：时间、地点、人物定向良好。（今天是几月几日？）“2016年7月7日”（这是什么地方？）“精神病医院”（谁送您到这儿来的？）“父母亲”（3）仪态：尚整洁。（4）接触：较好。（5）注意：尚能集中。,精神检查,2.感知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。（有发现看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“没有”（你吃过的东西，发现有什么怪味吗？）“没有”,精神检查,3.思维活动：思维尚连贯，存在明显的关系

8、妄想、被害妄想。未引出思维逻辑障碍及强迫性思维。（您觉得有人想害你吗？）“有的”（口气肯定）（什么人呢？）“单位里的人，还有其他一些人”（他们是如何害你的呢？）“他们和我们小区的业主联合起来害我”（他们用什么方法害你？）“我说不清楚”,精神检查,（是这样，那你是怎么知道的呢？）“猜到的”（有证据吗？）“他们在背后讲我坏话” （你听到了？）“我从他们的表情看出来的，我进去时看到他们的表情怪怪的，肯定是在讲我坏话”（您觉得你自己的想法若不讲出来，别人会知道吗？）“不知道，应该没有这样的事情”（您经常有过反复想一件事而无法控制的情况吗？）“没有”,精神检查,4.情感反应：情感反应不协调，在讲述别人害

9、他时，却无相应的表情变化，显得无所谓。（最近心情如何？）“就这样”（漫不经心）（家里人对你好吗？）“还可以”5.意志行为：意志要求有所减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；无冲动、消极言行。（有什么打算呢？）“没有什么打算”（您是不是常常发脾气？）“没有”（您有过不想活的念头吗？）“没有”,精神检查,6.智能：好，未发现各种智力水平减退。（1）记忆能力：正常。（请您记64387250，然后复述？）“64387250”（您的生日是什么时候？）“83年1月14日”（2）计算能力：良好。（15-13=？）“2”（100-7连续减是多少？）“93、86、79”,精神检查,（3）常识水平：正确。（我

10、国的国家主席是谁？）“习进平”（端午节是什么时候？）“阴历五月初五 ”（4）判断能力：良好。（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？）“一样重”（鸡和鸭之间有什么区别吗？）“鸡嘴尖，鸭子嘴扁、脖子长，会游泳”（5）理解及抽象概括能力：良好。（苹果、梨、橘子有什么共同之处？）“都是水果”（“画蛇添足”是什么意思？）“多此一举”,精神检查,7.自知力：缺乏。（您觉得自己有精神方面的问题吗？）“没有，我很好”（您觉得有必要住院吗？）“没有必要，是我家里硬要我来的”,首次病程记录,2016-07-07，9：00 首次病程记录 患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。因主诉，第几次发病第几次住院。 病

11、史特点： 1.性别年龄特点、婚姻状况等。 2.总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。,首次病程记录,3.既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 4.体格检查：生命体征、阳性体征、鉴别意义的阴性体征。 5.精神检查：具有的精神症状，有鉴别意义的没有的症状。 6.辅助检查： 初步诊断：ICD-10中诊断名称或CCMD 躯体疾病诊断,首次病程记录,诊断依据： 1.症状标准：（1）关系妄想、被害妄想；（2）情

12、感不协调；（3）意志减退；（4）受妄想支配所产生的异常行为。 2.病情严重程度标准：（1）自知力明显受损；（2）社会功能（学习能力）受损；（3）丧失与周围环境的有效接触。 3.病程标准：病期两个月，症状持续发展。 4.排除标准：根据病史及检查所见可排除脑器质性精神疾病及精神活性物质所致精神疾病。,首次病程记录,鉴别诊断： 1.偏执性精神病：患者以关系妄想与被害妄想为主要症状，对象针对周围人群，而且病情日趋明显而稳固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想对象无故转移、泛化，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活

13、联系紧密、症状逐渐趋于系统化截然不同。从其症状的具体内容分析，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者对此情感反应则不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求缺乏，不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。,鉴别诊断： 2.器质性精神障碍：患者有幻听、被害妄想，要考虑器质性精神障碍的可能。但患者无脑及躯体疾病病史，更无相关症状和体征，意识清楚，无智能障碍，辅助检查无异常发现，故可排除。 3.心境障碍：患者言语动作减少，多一个人独处，要考虑抑郁发作可能。但患者表情淡漠，无情感高涨和低落表现，可排除。,首次病程记录,诊疗计划： 1.护理常规、级别护理、饮食。 2.完善辅助检查。 3.三防。 4.心理治疗

14、、工娱治疗。 5.药物治疗。,二级医师查房记录参考模板,2016年*月*日 *：* *医师查房记录 今日副主任医师查房，了解病史（一般情况、主要病史、阳性体征），进行体格检查和精神状态检查。分析如下：(患者疾病特点、存在的主要精神症状、病程、社会功能影响等，同意风险评估为危险等)，诊断为分裂症等，鉴别诊断（按照ICD-10诊断标准）。考虑患者存在精神症状，既往使用药物治疗有效，继续开展药物治疗，如果治疗效果欠佳，可考虑替代治疗方案使用药物治疗。提示预后、疗效分析和可能出现的不良反应等，包括风险评估、主要的注意事项等。 一级医师,精神科上级医师查房格式,精神科特有的问答式查房记录例如：2016-

15、07-03，10：00 主治医师查房：问： 答： 医师分析病情：病史特点：1、2、3、，既往史，个人史，家族史，入院体检（如果上级医师当天进行体检的话书写今日体检），今日精检。综合病史特点及今日精检所得，根据CCMD-3诊断，依据如下：一、症状标准：1、2、3；二、严重标准：；三、病程标准：；四、排除标准：；五、鉴别诊断：。治疗方案：；注意事项：；预后估计：。,日常病程记录,（1）精神症状演变，详细记录目前存在主要症状及转归变化、对治疗的依从性，自知力恢复情况。并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗

16、过程中的不良反应等）、合并治疗、实验室检查结果等。更改医嘱及原因。（3）特殊治疗的记录及告知内容。,日常病程记录,（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。（6）患者住院期间的特殊情况及处理。,日常病程记录,（7）家属反映的情况及补充的病史。（8）入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。（9）需保护性约束的原因，保护期间的观察记录。,日常病程记录,（10）会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况。（11）其他需要记录的内容，如请假离院及出院记录等。（12）上级医生查房及会诊情况。病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。,