外科营养讲稿.ppt

1、外 科 营 养 SURGICAL NUTRITION,20世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation; Medical Imagination; TPN; ICU; Key-hole surgery.,民以食为天”,“医食同根，药食同源”营养科：第二药房营养是双刃剑 多 火上加油 少 雪上加霜 贵在 合理、平衡,临床营养支持的必要性,营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,

2、不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持, 而且是治疗,本课教学目的与要求,了解饥饿、手术、创伤病人代谢的改变，营养物质的需要量。了解肠内营养剂的特点及使用方法。了解肠外营养液的组成和一般要求。熟悉肠内、外营养的一般适应证。掌握补给营养的途径和选择原则。,学科发展国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊年会：ESPEN，ASPEN,国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会

3、议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年， 中国临床营养杂志 1994年， 肠外与肠内营养2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会成立（CSPEN),临床营养支持概述,临床营养支持概述,临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(lean body

4、mass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,人体基本营养底物,人体基本营养底物,Protein: 日转换率 - 3%(250300g/d) 蛋白质（氨基酸）需要量: 0.81.0g/kg/d 3.9kcal/g 1g氮=6.25g蛋白质 (氮需要量 0.15g/kg/d) EAA：8种 (BCAA3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、 苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 NEAA: 12种 特殊: Gln, Arg, Tyr, His,Taurin,人体基本营养底物,Amino Acid: 内源性蛋白合成 氧化分

5、解: 碳链 - CO2, 异生(供能) 氮 - 尿素 合成含氮代谢产物: 嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物,人体基本营养底物,Fat: 20% 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体 - 胆固醇 人体内转运 - 各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL),人体基本营养底物,Carbonhydrates: Glucose, Glucogen肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢

6、获得能量最低需要量: 100150g/d4.1kcal/g,电解质：钾钠氯钙镁磷维生素：水溶性、脂溶性微量元素：锌铜锰铁铬碘,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时补钠量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmo

7、l汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，特别是当血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾高达200400mmol。输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl），细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.61g

8、/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D 200IU。尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要

9、慎重。Mg7.5mmol/L心脏停搏。,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。0.51 mg/dL时出现症状。PN时补充0.150.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘

10、，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg 商品制剂 安达美,Water,A resting individual needs 30 mL/Kg/day.,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),营养不良对手术患者的影响,降低伤口愈合能力降低免疫功能和抗感染能力降低器官组织功能增加术后并发症延长住院时间增加住院费用,营养不良危险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,住院病人营养状况评定(Nutritional State A

11、ssessment),营养不良的高危人群 1. 体重严重丧失： 如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2. 高代谢状态: 如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等3. 营养素丢失增加: 如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等4. 慢性消耗性疾病: 如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等5. 胃肠道疾患或手术: 如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等6. 使用某些药物或治疗: 如放疗,化疗等,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristria

12、n,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),人体测量：体重，体重指数，三头肌皮褶厚度 ， 上臂肌围尿三甲基组安酸(3-MT) 测定：反应机体蛋白质分解量内脏蛋白测定：白蛋白，转铁蛋白等周围血淋巴细胞记数氮平衡试验,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),体重指数(BODY MASS INDEX):B

13、MI = 体重kg/身高2(m2)等级BMI指正常指18=BMI25蛋白质: 热量营养不良I级17.0-17.9蛋白质: 热量营养不良II级16.0-16.9蛋白质: 热量营养不良III级35g/L 28-34g/L 21-27g/L 21g/LTLC 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 20 : 1 R - A - A 系统激活 水钠潴留 - 有效循环血量下降 灌注下降 失钾 - 细胞膜电位改变 功能障碍,应激病人的脏器功能改变,能量需要量,基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE) 清醒、极度安静状态，室温1825 ,清晨未进餐时即食后121

14、4小时静息能量消耗(resting energy expenditure,REE) 食后2小时，合适温度，安静平卧或安坐30分钟以上总能量消耗(total energy expenditure,TEE) REE+活动能量消耗食物特殊动力作用代谢总能量消耗(metabolic energy expenditure,MEE) 即重危患者静息能量消耗,能量需要量,估算公式Harris-Benedict公式间接能量测定仪低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hyperc

15、aloric nutrition）急性营养不良病人，1.25 1.5倍REE,美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055,能量需要量,能量需要量,Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female kcal/d weight, kg height, cm age, yr临床校正系数 因素 增加量体温升

16、高（37时，每1 ） 12严重感染 1030大手术（新近） 1030骨折、创伤 1030ARDS 20烧伤 50150,以往应激病人都给予高能量（40-50kcal/kg.d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。,能量需要量,热卡：104-125kJ/kg.d (25-30kcal/kg.d)糖/脂肪 = 7 : 3 5 : 5 3 : 7NPC(kcal) : N = 125 150 : 1蛋白质1.2 1.

17、5g/kg/d（N: 0.20.25g/kg/d）,营养物质的供给,速度比总量更重要!组织细胞的能源底物代谢速率 平时: GLU - 0.3g 0.6g / kg / h FAT - 6 8h / 50g所以: 24h均匀输注 (ALL IN ONE),营养物质的供给,对营养支持认识的进步,应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。Autocannibalism应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。高热卡营养支持 代谢支持、代谢调理,代谢支持（metabolic support）,含义：为机体提

18、供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 ，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support,代谢支持具体要求,非蛋白热卡146kJ/kg.d(35kcal/kg/d)减少葡萄糖负荷，葡萄糖输入速度 150:1, 20% protein, 100:1,Severe Stress,代谢调理（metabolic intervention）,概念：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢。,代谢调理（metabolic intervention）,应用合成激素 生长激素，

19、胰岛素拮抗分解激素 a-受体阻滞剂：酚妥拉明拮抗细胞因子 抗肿瘤因子抗体(TNF-Ab)拮抗细胞内机制 环氧化酶抑制剂：吲哚美辛，布洛芬 组织蛋白酶抑制剂：亮肽素(leupeptin),代谢调理（metabolic intervention）,生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加ICU病人死亡率？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺 ？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染 ？免疫激活，氧应激增加免疫损伤 ？,代谢调理（metabolic intervention）,rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差

20、异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为0.1mg/kg.d。应用rhGH时应注意rhGH引起的代谢紊乱，特别是糖代谢紊乱，容易出现难以控制的高糖血症。联合应用rhGh & RI ？,营养支持的方法,营养支持分类,(T)PN（Total Parenteral Nutrition）：（全）肠外营养：是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (T)EN（Total Enteral Nutrition）：（全）肠内营养：是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分,临床营养支持路途的选择,基本原则If the gut works,

21、 use it first!,临床营养支持路途的选择,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养病情是否允许经胃肠道进食？胃肠道的供给量是否满足需要？胃肠道功能是否紊乱？(腹腔内、外疾病)有无肠外营养支持的禁忌症？,临床营养支持路途的选择,EN与PN之间首选ENEN不足时可用PN补充营养需求量较高或期望短期内改善营养状况时选用PN估计需长期营养支持时应设法采用EN,肠外营养(parenteral nutrition),肠外营养(PN)发展史,1959年 Moore提出最佳NPC(kcal):N(g)为150：11961年 Wretlind研制出世界上第一瓶脂肪乳剂1967年 Dudrick倡导了“静脉高

22、营养”（Intravenous Hyperalimentation，IVH）应用于小儿外科1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用,肠外营养 强适应征,肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,肠外营养 中适应征,肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,肠外营养底物：氮源的选择,平衡型复方氨基酸 蛋白质（氨基酸） 正常需 0.81.0g/kg/d (氮0.15g/kg/d) 应激、创伤时需 1.21

23、.5g/kg/d ( 氮 0.20.25g/kg/d) EAA：8种 (BCAA3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、 苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 NEAA: 12种 特殊: Gln, Arg, Tyr, His,Taurin,谷氨酰氨（Gln) 小肠粘膜和淋巴细胞的主要能源 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成精氨酸（Arg）淋巴细胞、巨噬细胞、参与伤口愈合细胞的能源刺激胰岛素、生长激素的释放，促使蛋白质的合成 “ 免疫营养素” 维持肠屏障功能,Role of Glutamine in Metabolic Stress,Considered “conditionally essential”

24、 for critical patientsDepleted after traumaProvides fuel for the cells of the immune system and GI tractHelps maintain or restore intestinal mucosal integrity,Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J

25、 Clin Nutr 1994;48:607-616 Standen J, Bihari D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157,Role of Arginine in Metabolic Stress,Provides substrates to immune systemIncreases nitrogen retention after metabolic stressImproves wound healing in animal modelsStimulates secretion of growth hormone and

26、is a precursor for polyamines and nitric oxideNot appropriate for septic or inflammatory patients.,Barbul A. JPEN 1986;10:227-238; Barbul A, et al. J Surg Res 1980;29:228-235,“Giving arginine to a septic patient is like putting gasoline on an already burning fire.”- B. Mizock, Medical Intensive Care

27、 Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL,支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）促进肝和其它器官蛋白质的合成抑制肌肉和蛋白质的分解能在肝外组织代谢，不增加肝的负担，尤其适合肝性脑病患者 一般含23，代谢支持时需提高BCAA浓度至45 。,肠外营养底物：能源的选择,葡萄糖肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和红细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量: 100150g/d供能4.1kcal/g,肠外营养底物：能源的选择,葡萄糖作为单一能源的缺

28、陷静息能量消耗大CO2 产生过多抑制糖异生脂肪肝综合征，机体脂肪增多，蛋白分解消耗高血糖及高渗性并发症去甲肾上腺素分泌增多及神经内分泌反应所以需要双能源系统,肠外营养底物：能源的选择,脂肪乳剂的特点容量小而热量高(9kcal/g)，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注可提供必需脂肪酸和甘油三酯可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题需12g/kg/d (Max: 4g), 供能占NPC的3050,长链脂肪乳（long-chain triglyceride,LCT） 包含人体必需脂肪酸(EFA)：亚油酸、亚麻酸、花生四烯 酸 代谢

29、依赖肉毒碱 可能沉积器官组织内中链脂肪乳（medium-chain triglyceride,MCT） 辛酸、癸酸，不含EFA 代谢不依赖肉毒碱 极少沉积器官组织内故临床选用中长链1:1混合的脂肪乳,结构脂肪乳(Structured Triglycerides),其它营养底物,电解质：钾钠氯钙镁磷 钠：生理需要量（NaCl）4.5g（76.5mmol） TPN时钠40120 mmol/d。 钾：输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） ，量出为入 钙：TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。 磷：

30、 0.150.5mmol/kg.d 镁：1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）微量元素：锌铜锰铁铬碘维生素：水溶性、脂溶性,全合一(all in one)或全营养混合液 ( Total Nutrient Admixture, TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液。,“全合一”输注的优点,操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量可经中央静脉又可经外周静脉输注,混合顺序,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐

31、入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,混合顺序非常重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中尽量不加用其它药物,除非已有资料报道或验证过。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在1023%间，有利于混合液稳定。外周TPN渗透压低于600mOsm/L 。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。钠、钾等一价阳离子浓度150mmol/L，镁离子 3.4 mmol/L, 钙

32、离子1.7mmol/L 。,TPN配制室,肠外营养途径的选择,一、周围静脉 简便安全浅静脉，上肢远端，直视，反复穿刺成功率高，并发症少管径细，流量小，阻力大，易堵塞静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管（Peripheral inserted central catheter, PICC）不易引起感染可保留36个月甚至更长操作需要一定技巧需在透视下验证管的位置,肠外营养途径的选择,三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,TPN 并发症,置管并发症感染并发症代谢

33、并发症脏器并发症其他：,TPN 并发症-置管并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,相对禁忌症用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者 -气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿,TPN 并发症-感染并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理诊断TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致处理 拔除导管，作培养，24小时体温不降用抗生素,TPN 并发

34、症-代谢并发症,高血糖高糖高渗非酮症性昏迷 低血糖脂肪超载,必需脂肪酸缺乏电解质紊乱：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130217mm

35、ol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测,TPN 并发症-脏器并发症,胆囊内胆泥、结石淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）免疫系统功能抑制,肠内营养 (Enteral Nutrition),肠内营养的发展历史,公元前数世纪直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养Greenstein (1957-1965) 要素膳开发成功1980s 管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1980s，商业生产肠内营养制剂,