护理查房模版.ppt

1、心肌梗塞护理查房,病史概括,患者18床叶满生，女性，68岁，因“胸骨后灼痛1周，加重12小时”2012-06-18入院。患者1周前劳累后出现胸骨后灼痛，自服“速效救心丸”后疼痛缓解。12小时前患者休息时出现胸骨后灼痛加重，伴恶心，服用“速效救心丸”无效。遂至我院就诊，为进一步诊疗，门诊拟“冠心病，心绞痛”收住入院。,既往个人史,患者体质一般，既往有肾结石史,有支气管炎病史。出生本地，无疫源疫水接触史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。小学文化，育有3男，丈夫体健，经济条件可。,体格检查,T:36.7，P:94次/分，R:23次/分，BP:153/92mmhg,神志清，精神软，痛苦貌。呼吸略促，口

2、唇微绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，两肺底闻及少许湿罗音，心界不清，心率：94次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦。,辅助检查,急诊心肌酶谱提示： 天门冬氨酸氨基转移酶：67U/L 乳酸脱氢酶（LDH）：409U/L 肌酸激酶（CK）：372U/L 肌酸激酶MB同工酶：93U/L 肌钙蛋白：阴性急诊心电图提示：1、窦性心律 2、前间壁导联ST段弓背抬高3、V1-V3导联r波递增不足4、部分导联T波改变,辅助检查,入院当天17：00复查心肌酶谱提示： 天门冬氨酸氨基转移酶：125U/L 乳酸脱氢酶（LDH）：326U/L 肌酸激酶（

3、CK）：856U/L 肌酸激酶MB同工酶：147U/L 肌钙蛋白：弱阳性心电图提示：对照前次未见明显改变。,入院诊断,中医：心痛(心血瘀阻型)西医：急性心肌梗塞,入院医嘱,入院于内科护理常规，一级护理，低脂饮食，吸氧3L/min,心电监护，卧床休息，于波立维、低分子肝素钙针抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，欣康针扩冠、改善心肌缺血，倍他乐克减轻心肌耗氧，阿托伐他汀稳定斑块，奥美针护胃，曲马多针止痛等治疗，中药于活血化瘀、通脉止痛治疗，记24小时尿量。,护理诊断,疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）活动无耐力：（与心肌坏死致心脏功能下降有关）心输出量减少：（心肌梗死后心肌收缩力减弱有关;EF提示:35%）

4、有便秘的危险：（与绝对卧床有关，与不习惯床上排便有关）潜在并发症：（心律失常，心源性休克，猝死) 潜在并发症：出血（与使用低分子肝素，波立维等有关),护理措施,1，休息：发病后1周内绝对卧床休息，限制陪客，进食，排便，洗漱，翻身等活动由护士协助完成，防止病情加重。绝对卧床期后，可根据病人病情，耐力情况逐渐增加活动量。2，止痛：遵医嘱给予止痛剂，注意及时询问病人疼痛的变化情况。给予2-4升每分氧气吸入。3，饮食护理：最初出2-3天以流质饮食为主，以后随病情逐渐过渡至半流质，软食和普食。食物应低脂，易消化，宜少量多餐。,护理措施,4，心电监护：若发现室性早搏5次/分；室性早搏R-on-T现象；多源

5、性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。立即通知医生。5，排便护理：嘱病人排便时严禁用力以免增加心脏负担。心肌梗死急性期常规给予缓泻剂。6，并发征的观察：严密观察患者神志，生命体征的变化，及时复查心肌酶，心电图等，及时发现并发征的发生，协助医生积极抢救。,护理措施,7,溶栓的护理：询问病人是否有活动性出血，近期大手术或外伤史，消化性溃疡，严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证。准确迅速配制并输注溶栓药物。注意观察用药后有无寒战，发热，皮疹等过敏反应，是否有皮肤，粘膜，内脏出血。使用溶栓药物后，定期描记心电图，查心肌酶，询问胸痛情况。,中医辨证施护,患者以胸痛胸闷为主症，属

6、中医“心痛”范畴。瘀血阻于心脉，不通则痛， 故见胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。治疗以活血化瘀，通脉止痛为主。方剂首选血府逐瘀汤加减。针剂以丹参多酚酸盐静滴活血化瘀、参附注射液益气固脱治疗。,中医辨证施护,中医护理指导：中药汤剂以温服，热服，一日两次。起居上避风寒，注意防寒保暖。饮食以清淡、低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素为原则。宜食辛温宣化，温通行气，以利通心阳，开瘀结，如葱、姜、蒜、萝卜、玉米、香菇、以及新鲜蔬菜水果。,主管护师补充,通过以上责任护士的汇报，我认为该患者还存在恐惧与焦虑：与剧烈胸痛，对自身疾病不了解，担心梗死再次发生有关这个护理诊断

7、。我们应以紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张而忙乱，不要在病人面前讨论其不良病情。适时介绍环境，监护仪的作用。胸痛剧烈时，有护士陪伴在旁，应向病人简要解释其病情及对其实施抢救措施的目的。帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治疗及护理。,疾病演变,2012-6-19复查心肌酶谱提示：天门冬氨酸氨基转移酶：152U/L 乳酸脱氢酶（LDH）：506U/L 肌酸激酶（CK）：642U/L 肌酸激酶MB同工酶：81U/L 肌钙蛋白：阳性心电图提示：1、窦性心律 2、V1-V3ST段抬高3、-、aF、V6导联S-T轻度压低 4、肺型P波。,疾病演变,2012-06-20复查心肌酶谱提示：天门冬氨酸

8、氨基转移酶：94U/L 乳酸脱氢酶（LDH）：512U/L 肌酸激酶（CK）：255U/L 肌酸激酶MB同工酶：39U/L 钾：3.2mmol/L 肌钙蛋白：阳性心电图提示： 1、窦性心律 2、肺型P波3、V1-V3ST段轻度抬高4、TV2-V5倒置性改变,疾病演变,2012-06-24复查心肌酶谱提示：天门冬氨酸氨基转移酶：67U/L 乳酸脱氢酶（LDH）：305U/L 肌酸激酶（CK）：38U/L 肌酸激酶MB同工酶：7U/L 钾：4.48mmol/L 肌钙蛋白：弱阳性,目前情况,现患者精神软，卧床休息，主诉无胸骨后隐痛不适，略感头昏乏力，体位改变时明显，无恶心呕吐不适，胃纳较入院时好转。

9、2012-6-23停欣康针组泵注。2012-6-21停用低分子肝素钙，加用参附针静滴治疗。 2012-6-23停欣康针组泵注。6-24停心电监护。,提问,1，心肌梗塞并发症2，心梗时心肌酶谱的变化3，急性透壁性心梗的心电图特征性改变4，心梗的诱发因素5，溶栓的适应症,提问1，心肌梗塞并发症,乳头肌功能失调或断裂心室壁瘤栓塞心脏破裂心肌梗死后综合征,提问2，心梗时心肌酶谱的改变,肌钙蛋白在起病3-4小时后升高，12-24小时达高峰，7-10天恢复正常。是心梗诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。CK在起病后6小时内升高，12小时达高峰，3-4天恢复正常。CK-MB在起病后4小时内升高，16-24小

10、时达高峰，3-4天恢复正常。AST在起病后6-12小时内升高，24-48小时达高峰，3-6天恢复正常。LDH在起病后8-10小时内升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。,提问3，急性透壁性心梗的心电图特征性改变,急性期可见1,ST段抬高呈弓背向上（反映心肌损伤）。2，宽而深的Q波（反映心肌坏死）3,T波倒置（反映心肌缺血）非ST段抬高的有两种表现1，有ST段压低但无病理性Q波2，无ST段抬高 也无病理性Q波，仅有T波倒置。,提问4，心梗的诱发因素,工作过累、重体力劳动精神紧张、情绪激动时饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死大出血、大手术、休克、

11、严重心律失常,提问5，溶栓的适应症,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV,肢导联0.1mV）。起病时间12小时，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心梗病人年龄75岁，经慎重权衡仍可考虑。ST段抬高的心梗发病时间己达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,药物知识指导（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室前负荷，常用药是硝酸甘油， 欣康针等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类

12、药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,（3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起胃肠道反应，同时注意监测出凝血时间。（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。（5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，密切注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,出院指导 急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。 （1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复

13、体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。（4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加

14、，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊,中医护理疾病查房教案查房日期：2012-06-25 主查老师 姓名 王红梅 职称 主管护师查房对象 ：床号 18 姓名叶满生 住院号 39864 学时数：2小时 中医诊断：心痛(心血瘀阻型) 西医诊断：急性心肌梗塞查房目标：回顾护理经过、查找不足、总结护理经验， 学习心梗的中医护理。重点分析：心梗的中医辨证施护拟提的问题：1，心肌梗塞并发症2，心梗时心肌酶谱的变化3，急性透壁性心梗的心电图特征性改变4，心肌的诱发因素5，溶栓的适应症小结：本次护理查房存在的问题是：护理措施中中医方面的内容较少， 需要加强中医护理理论的学习。,