颅内压增高病人的护理薛敏.ppt

1、Theme：颅内压增高病人的护理,兰州大学第二临床医学院2010级护理薛敏,两部分：,二、颅内压增高,一、颅内压,形成（什么是颅内压？） 测定（怎么测？测得的结果？） 调节（靠谁调？）,概念. 概述（病因、分类.） 护理.,颅内压的定义,脑组织,脑脊液,血液,颅内压（Intracranial pressure ICP）：颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。,颅内容物,脑组织（80%）,脑脊液（2%10%）,血液（10%）,颅内压的测定,方法：1、腰椎穿刺2、脑室测定,正常值,儿童：50-100mmH2O（0.49-0.98KPa）,颅内压脑脊液静水压,成人：70-200mmH2O（0.69-1.96

2、KPa）,Note: intracranial pressure in centimeters of water.,颅内压的调节,主要调节方式：脑脊液量的增减,呼吸,血压,.,脑脊液,正常的颅内压有一定的波动范围,CPI,脑脊液的分泌,脑脊液的吸收,脑脊液脊髓蛛网膜下腔,但：颅内压的调节是有一定程度、范围的。,二、颅内压增高,定义：是由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O（2.0kPa），出现头痛、呕吐和视乳头水肿3个主要表现的综合征。,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,1、颅腔内容物体积增大或量增加,2

3、、颅腔容积或颅内空间缩小,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,按病因分类,按病变发展的快慢分类,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,早期代偿反应,脑血流量要保证功能 脑脊液挤入椎管 吸收增快 分泌减少但仅10%，调节有限,自主调节,脑血流量=脑灌注压（70-90mmHg）/脑血管阻力脑灌注压=均A压-颅内压，但当脑灌注压500) A压升高 心率减慢 呼吸深慢自主神经反射性调节,2.脑血流量减少,3.Cushing反应,1.脑脊液量减少,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,1.头痛 最常见的症状脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致时间：

4、以清晨和晚间较重；部位：多位于前额及颞部；性质：以胀痛和撕裂痛多见；,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,2.呕吐 迷走神经受激惹所致 性质：多呈喷射状，多伴恶心； 呕吐后头痛可有所缓解；时间：常出现于剧烈头痛时； 易发生于饭后；,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,3.视乳头水肿 重要客观体征之一视神经受压，眼底静脉回流受阻所致视神经乳头充血、隆起、边缘模糊；中央凹陷变浅或消失；长期慢性可致视神经萎缩而失明；,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,4.意识障碍及生命体征变化慢性：往往神志淡漠、反应迟钝急性：常明显进行性意识障碍昏

5、迷典型生命体征变化：Cushing反应， 重者因呼衰死亡,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,5.其他症状体征：复视 头晕 猝倒.婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门隆起颅缝增宽或分离,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,颅内压增高 “三主征”,头 痛,视乳头水肿,呕 吐,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,腰椎穿刺,影像学检查,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,原则：首先及时、快速、有效处理原发疾病,具体：手术治疗和非手术治疗 （手术去除病因为最根本最有效治疗方法）,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二

6、、颅内压增高,1、限制液体入量:（1500-2000ml/day）；2、降低颅内压:20%甘露醇；3、激素治疗：肾上腺皮质激素；4、冬眠低温疗法；5、辅助过度换气；6、预防或控制感染；7、镇痛等对症处理：但禁用吗啡、哌替啶等；,非手术治疗,分类,病因,病生,临表,处理,护理,辅查,二、颅内压增高,护理程序：,：颅内压增高病人的护理,护理,1、有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关。,2、有液体不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关,常见护理诊断/问题：,3、潜在并发症 脑疝。 .,：颅内压增高病人的护理措施,护理,给氧（PaCO2）,饮食与补液,维持正常体温和防治感染,加强生活护理（防意外）

7、,（一）一般护理,体位（15-300）,（高热脑缺氧 抗生素）,（一）一般护理,（不能进食者 ,补液限量速 尿量600ml 神清者普食限盐）,：颅内压增高病人的护理措施,护理,加强生活护理（防意外）,（二）药物治疗的护理,脱水治疗,最常用高渗性脱水剂：20%甘露醇,严格计算出入量！ （电解质）,激素治疗,常用地塞米松或氢考,应激性溃疡、感染（E、T）,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（三）辅助过度换气的护理,监测： 维持PaCO2于25-30mmHg、PaO2于90-100mmHg水平为宜； 持续时间不宜超过24h，以免引起脑缺血；依据： PaCO2每下降1mmHg脑血流量递减2%颅内压相应

8、降低； 但要防脑缺血、缺氧，故.,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（四）冬眠低温治疗的护理,降温速度：以每小时下降1为宜。理想温度：肛温3234，腋温3133缓。复温：不可过快，以防颅内压反跳。严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命体征，若脉搏100次/分，呼吸减慢或不规则，收缩压血压100mmHg，停止或者更换冬眠药物。饮食：液体入量1500ml/day；流质饮食，温度与体温同，防反流、误吸。预防并发症：肺部并发症 低血压 冻伤 压疮.,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（五）脑室引流的护理, 引流管的位置： 引流管开口高于侧脑室平面1015cm， 为维持颅内压稳定； 量及速度：

9、每日引流量500ml， 过多、过快脑压骤然下降而脑移位。, 保持引流通畅：通：不断流出、管内液面随呼吸、脉搏波动不通： （内）颅内压低于120-150mmH2O； 引流管入脑室过深过长，盘曲； 管口吸附于脑室壁； 小凝血块或碎的脑组织堵塞；（外）受压 扭曲 成角 折叠 脱落,引流不通畅的处理： 引流袋放低有流出证实，放正常位置; 在X线下将引流管缓慢向外抽出; 轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁; 严格消毒后无菌注射器轻向外抽吸;切记：不可高压注入 必要时拔除。,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（五）脑室引流的护理,切记：搬动病人是应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染, 严格遵守严格无

10、菌操作： 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。 脑脊液的观察与判断及记录： 正常脑脊液是无色透明、无沉淀。 术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。 若脑脊液中有大量鲜红色血液，渐深，常提示脑室内出血。 若脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样，常提示感染。 拔管：脑室引流管放置一般34天，不超过天。 拔管前头颅CT检查并夹管24h试行，拔时先夹闭引流管。,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（六）防止颅内压骤然升高诱发脑疝, 卧床休息 保持病室安静； 稳定病人情绪 避免血压骤升，颅压增加； 确保呼吸道通畅 ： 吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 对意识不清排痰困难者施行气管切开； 避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠； 预防感冒，及时控制癫痫发作； 躁动的处理：寻因，忌盲目镇静剂和强制性约束；,：颅内压增高病人的护理措施,护理,（七）密切观察病情变化,意识： Glasgow昏迷评分法（8分以下为昏迷）；生命体征： 注意呼吸节律深度、脉搏快慢强弱及血压心率；瞳孔变化： 正常瞳孔等大等圆，d=34mm，直接、间接对光反射灵敏；颅内压监测（有条件）。,生命体征、瞳孔、颅内压监测,Thank You!,,