1、起搏器植入术中少见病例的分析,陕西省人民医院西安交通大学医学院第三附属医院心内一科刘新宏,概述,起搏器在临床应用有50年历史，植入技术已非常成熟；植入部位成为经典，在临床广泛接纳，植入途径绝大多数采用头静脉锁骨下静脉.近年常采用新的植入路径腋静脉.本文就植入过程中遇到的一些实际情况和大家一起分享.,一、锁骨下动脉下移,有18（365例）患者，于常规穿刺点处触及非常明显的动脉搏动（两侧），均为老年人且有不同程度的肺气肿；对习惯于行锁骨下路径的术者是一种挑战。对策： 头静脉切开解剖 穿刺点下移，在动脉搏动下方0.5-1cm进针，进针方向基本不变，或穿刺腋静脉，成功率100%，除非有血管畸形。理由，
2、动脉下移，其静脉也会随之下移。,二、永存左上腔静脉,2例，均为起搏依赖例1：男，85岁，在放置临时电极时误认为合并ASD 本例因右上腔静脉缺如，只能从左上腔静脉，应用非常规技术，最终将电极（主动）送入右心室（三尖瓣口附近）。 其参数： V：0.60v；740；R-wave：19.0mv例2：同时存在右上腔静脉，在右侧顺利完成电极植入（造影发现）。,上腔静脉示意图,永存左上腔静脉,永存左上腔静脉,永存左上腔静脉发生率0.5%，其中有10-15%右上腔静脉完全缺如。其开口于冠状静脉窦，从该路径放置心室电极实际上是很困难的采用Ellestad和French介绍的髂静脉路径或植入心外膜电极。本例历时近
3、4小时，曝光67分钟；或许属于偶然。其示意图及X线影像如下：,永存左上腔静脉,永存左上腔静脉,永存左上腔静脉术后,腔内心电图,起搏心电图,3月后程控资料,三、心房电极非常规部位,例1：高位右房常规被动电极均置于心耳部。间隔或高位右房均需主动电极。本例系心耳部不能固定而尝试高位右房，随访6个月，起搏及感知功能良好。图示如下：,心房电极非常规部位,高位右房心房电极,心房电极非常规部位,例2：冠状窦口心房电极于术后6小时脱位；重新固定，并尝试心房所有部位均未能成功；放入冠状窦口，其起搏及感知功能良好，随访8个月良好。,心房电极非常规部位,例3：低位右房起搏。男性，45岁，三度AVB,植入心房心室电极
4、时，均缠入希阿里网，一根心室电极导管毁损取出，另一个心房电极在心房下部不能取出，测试起搏阈值1.0V，当心房使用，重新植入心室电极，术中阈值感知参数良好，随访3年DDD起搏，患者无特殊不适。,希阿里网是右心房内下腔静脉瓣和冠状静脉瓣退化形成的网状或条索状的残存结构，1897年Chiari1首次报道，故称为(Chiari network CN)，一般无明显的临床症状和体征，多数临床医生对此缺乏足够的认识。国内祁述善报道：右心插管术1178例中发生导管缠入CN者5例，发生率0.42%。,四、心室电极非常规部位,实际操作中，有些患者因解剖异常或者心内膜纤维化严重，尤其是心尖部，使得常规位置变得不可能。共有8例，均采用三尖瓣口下方放置，效果良好。如图示：,例1：心室电极非常规部位：右心室造影示：三尖瓣下移畸形,三尖瓣口下方电极，测试： V：0.30v；840；R-wave：16.8mv,三尖瓣口下方电极,结论：,实际操作中我们会遇到各种不太常见或者未知的问题，因此必须尽最大的努力去解决，上述情况可能仅是一小部分问题。正是由于在解决问题的过程中，完善并丰富了我们的技能。,Thanks,
