餐后高血糖的防治.ppt

1、,餐后高血糖的防治,血糖的来源和去路,食物糖类肝糖原非糖物质,血糖 3.95.6 mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,体内稳态：充足营养，保证细胞 存活和生长 空腹：从储存的组织释放能量 和营养维持生理功能 餐后：能量和营养物质被贮藏 以备不时之需,空腹血糖：胰岛素分泌减少 胰高糖素增加 胃肠激素减少 G产生增加，周围组织血 糖摄取减少， 脂肪分解增加餐后状态：进食到血浆G、FFA、 氨基酸和TG恢复至餐 前水平,餐后血糖状态的定义和持续时间,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午

2、,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态,正常人：混合餐后血糖在30-60分达高 峰，90分钟内恢复至餐前水平 胰岛素分泌增加 胰高糖素分泌减少 胃肠激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度 DM：由餐后恢复至餐前状态时间明显 长，故一天中大部份时间处于餐 后状态,2TDM的三个阶段阶段 病理生理 指标第一 IR 胰岛素 正常血糖第二 IR 进餐后早期胰岛 IGT 素分泌受损第三 严重IR 胰岛素释放受损 空腹高血糖 内生G释放 餐后高血糖,大量证据表明

3、: 持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。 故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。 以往 : 重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年逐渐关注对餐后高血糖的防治。,餐后高血糖症 空腹血糖正常的餐后高血糖症: 糖 耐量低减(IGT) 和轻型糖尿病 空腹血糖增高的餐后高血糖症:如 糖尿病。 IGT有关的餐后高血糖症的发生机理、 临 床意义和防治措施。,发生机理IGT是2型DM自然史中的一个阶段。2 型DM : 胰岛素的抵抗和胰岛B 细胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多数 以胰岛素抵抗起病为代偿胰岛 素抵抗(所致的胰岛素相对不足) B 细胞功能增强而产生

4、高胰岛 素血症B 细胞功能的减退餐 后血糖增高(IGT) 临床糖尿病。,1、葡萄糖的摄取 组织对葡萄糖的摄取(GU) : 胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU) 非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU) 空腹状态: IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%90%,2型DM : 当B细胞功能开始减退时， 因餐 后对胰岛素的需求量大，故较早 出现餐后胰岛素相对不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出 现餐后血糖升高。,2、胰岛素介导的葡萄糖摄取 空腹血糖正常: 与胰岛素抑制肝糖输出有关 餐后血糖正常: 与胰岛素刺激骨骼对葡萄糖 的摄取和利用,如抑制肝糖输出50%最大作用时

5、所需的血浆胰岛素浓度为30mU/L，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50% 最大作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50100mU/L，故当B细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖。,推测多数 2 型 DM 病人在空腹血糖增高前 2 5 年，或出现糖尿病临床症状前610年，可能已存在餐后高血糖。,重要性,1、流行病学 DM 在世界范围内发病率呈逐年上升趋势大多数地区的IGT患病率高于DM 的患病率 我国DM患病率1/1000/年的速度增长， 也意味着IGT同样以这一速度增长。,中国人DM和IGT的患病率研究 年龄 样本数 患病率 DM IGT潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62（1981

6、）潘长玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向红丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996）,IGT：不同国籍、种族 、生活方式，发病 率差异可达20倍中国大连：20% 欧洲：3-10%中国人移居毛里求斯 ：发生倾向与环境因素有关,2、与2型DM的关系 (1)可转变为2型DM ：2型DM最危险人群 正常糖耐量IGT 2型DM IGT的转归:发展为DM、维持IGT 状态、恢复正常糖耐量 约30%40%的IGT将发展为DM 每年约有117%的IGT转为DM,大庆NGT的IGT随访6年的DM发病率- 基

7、线 样本量 6年随访后(%) NGT IGT DM-NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8总数 1800 67.1 19.9 13.0- P9.3mmol/L) 胰岛素相过不足（尤其空腹胰岛素水平）等 其中以后两者的关系最密切。,(2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更为重要 UKPDS : HbA1c与空腹血糖分离， 而与餐后血糖相关,(3) 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可损伤B 细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环， 是糖尿病发病机理中的第三个重要环节。,加重胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌缺陷 直接损害终末器官，导致急、慢性

8、并发症2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力,餐后高血糖的葡萄糖毒性作用,第二相,第一相（急性）,基础,时间,正常胰岛素分泌曲线,进餐,时间,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失,餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷,血浆胰岛素,3、与糖尿病血管并发症的关系 临床观察 : IGT时，不易发生糖尿病微 血管病变，但已可出现大血 管病变及其危险因子 大庆 : IGT 高血压和冠心病 较糖耐量正常者高2.1和8.9倍 首钢 : IGT 高血压、冠心病患病率达 29.8%、6.2%，显著高于糖耐量 正常组 其它 : 餐后血糖升高是颈动脉中内层增 厚的一种独立危险因素,IGT和NGT的代谢指标

9、- IGT NGT P-BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 0.01高血压(%) 37. 2 19.9 0.01UAE(%) 10. 0 4.32 0.01TC(mmol/L) 5.54 5.03 0.01 TG(mmol/L) 1.96 1.42 0.01HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 0.01- 中华内分泌代谢杂志,1997;13(4),NGT、IGT和DM的动脉粥样硬化风险- NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44)-IMT(MM) 0.760.13 0.85 0.18 0.850.16 斑块(%) 6.0 13.3 11.4内膜粗糙(%)

10、40.0 66.7 63.3内膜不连续(%) 37.8 65.1 61.9-P30岁 男：18048 女：7316 病死率的相对危险性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08,4、可逆转性 在IGT阶段， 存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，B 细胞的缺陷有可能逆转。,诊 断 为达到早期诊断，应使用餐后2 小时血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。 建议 : 疑似病例或高危人群排除糖尿病时或40 岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖。,IGT的诊断标准 : 成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖负荷后，

11、2小时血 糖在7.8 -11.1mmol/L IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时，2小时血糖变化可达25%，而发现IGT者，1 个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT，16% 变为DM 诊断IGT需重复一次OGTT,IGT的防治 早期发现IGT，对IGT 病人进行有效的干预治疗对延缓或防止IGT向 2 型DM 的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义 IGT的任何干预方法的目的都是将血糖降至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环， 提高组织对胰岛素的敏感性，改善B细胞功能。,1、行为干预 合理健康的饮食 持之以恒和有效的增加耗氧的活动 减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪 停止吸烟

12、、 戒酒或减少饮酒,已证明， 通过行为干预可减轻IGT病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。 大庆: 577例 IGT 饮食和运动 积极干预组6年2型DM 41.1%46.0% 对照组 67.7% 芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告: 与对照组比较，强化的饮食控制和个别 指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。,单纯饮食控制：每日 水化合物150g， 转变为2型DM率饮食和运动：两者结合效果好，体重、 PBG、BP、TG顺应性差,2、药物干预 生活方式的改变并非易

13、事 , 持之以恒的 运动在实施中也有一定的困难，且单 纯行为干预对IGT的防治效果也有限 近年开始重视对IGT的药物干预。,IGT : 干预药物 降低胰岛素的抵抗性 及/或能减少对B细胞的刺激 应符合以下条件: 能改善糖耐量而不引起低血糖 不刺激B细胞分泌胰岛素，不会引 起B细胞功能过早衰退 能降低血胰岛素水平，至少不增高 胰岛素水平 改善或至少不引起血脂紊乱 不增加体重 无明显副作用。,糖苷酶抑制剂 作用机理: 其伴随食糜同时到达小肠上段，能可 逆性、竞争性抑制葡萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少， 因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰岛素血症和餐 后高甘油三脂血症

14、。 不增高血胰岛素水平 单用不引起低血糖目前用于IGT干预的主要药物。,拜唐苹: 延缓碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,十二指肠,空 肠,回 肠,加用拜唐苹后,未用拜唐苹,30cm,120cm,130cm,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,拜唐苹降糖以外其他临床益处,改善血脂代谢 增加小肠胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌 延缓胰岛细胞功能衰竭 改善胰岛素抵抗 抑制凝血因子激活 不增加体重 无低血糖发生,常用: 阿卡波糖 ( acarbose) :50mg10

15、0mg， 每日3次 伏格列波糖 (voglibose) 0. 2mg，每日2次 最佳服用时间为开始进餐时主要副作用: 胃肠胀气、腹部不适、腹泻 等， 一般病人可耐受，从 小剂量开始给药可以减少胃 肠道反应。,拜唐苹的安全性,胃肠道副反应（胀气，腹泻）通常小而且呈剂量依赖性连续服用副作用进一步减小不增加体重不引起低血糖依从性好,阿卡波糖预防2型DM 的临床试验 预防糖尿病试验(Study to prevent NIDDM，STOP-NIDDM) 英国早期糖尿病干预试验( Early Diabetes intervention Trial, EDIT) 我国多中心、 前瞻性拜糖平对IGT干 预临床

16、试验。,二甲双胍 作用机理 : 通过提高组织对胰岛素的敏感性、 减 少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 异生和增加外周组织的无氧糖酵解， 从而降低空腹血糖、 餐后血糖和糖化 血红蛋白、 血脂 不刺激胰岛素分泌， 不增加体重 单独应用不引起低血糖 防治 IGT的较理想药物 有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向DM的转变率,常用 : 主要有二甲双胍， 我国成人常用量 一般推荐从250mg，每日2 次起， 最大剂量不超过1500mg/日 副作用: 为厌食、腹胀、腹泻、 口腔金属 味等， 从小剂量开始可减少副作 用禁用于 : 肝肾功能不全、缺氧状态、休 克、慢性酒精中毒等病人,噻唑烷二酮衍生物 作用机理

17、: 促进胰岛素介导的葡萄糖的摄取， 增加胰岛素的敏感性(改善胰岛 素的抵抗性)降低血糖、 LDL和 VLDL 不刺激胰岛素分泌 单用不引起低血糖,常用: 曲格列酮， 美国糖尿病预防计划 (Diabetes Prevention Program, DPP) 作为IGT 的干预药物之一 罗格列酮、吡格列酮注意 : 使用过程应密切监测肝功能， 一旦 发现异常应即停药。,某些微量元素的化合物 如钒、锂等， 据小范围应用，似有降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见正式用于IGT的药物干预的报道。,糖尿病的分类与诊断,病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素 控制血糖 生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,