1、心肌梗死,心内一科 李伟,2,心肌梗死定义,心肌缺血性坏死： 在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使得心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,3,心肌梗死病理,4,心肌梗死临床表现,先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状 疼痛全身症状:发热、心动过速胃肠道症状 心律失常低血压和休克心力衰竭,体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血 压:一般都降低，且可能不再恢复,5,心肌梗死心
2、电图表现,特征性改变有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波2. ST段抬高, 呈弓背向上型3. T波倒置,无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,6,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,7,心肌梗死心电图定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,8,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期
3、（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,心肌梗死ECG的演变及分期,9,心肌梗死辅助检查,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、MYO、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,10,心肌梗死治疗,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,11,心肌梗死的再灌注治疗,原则：
4、尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),12,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,13,1. 溶栓适应证,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,14,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证活
5、动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,15,3. 常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,16,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的
6、血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,17,心肌梗死护理诊断,胸痛:与心肌缺血缺氧有关潜在并发症：心跳骤停潜在并发症：心律失常潜在并发症：心源性休克潜在并发症：心力衰竭自理缺陷:与活动受限、氧供需失调有关知识缺乏:与信息来源受限有关有便秘的危险:与卧床、活动少、进食少有关,18,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,19,经皮腔内冠状动脉成形术PTCA,概念 经皮穿刺周围动脉，将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大。,20,冠状动脉内支架植入术,概念 将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状，而其管壁呈网状带有间隙的支架（裸支架），植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭
7、窄节段支撑血管壁，维持血流通畅。,21,冠状动脉内支架植入术,药物洗脱支架又称药物涂层支架，是在金属支架表面涂上了不同的药膜，此种支架植入后，平滑肌细胞的增生被抑制，使再狭窄率进一步降低，但药物洗脱支架使血管内皮化过程延迟而造成支架内血栓发生率较裸支架为高。,22,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张+支架植入术后狭窄消失,23,术前护理,常规术前准备术前指导术前服抗血小板药物避免在术侧上肢留置静脉针。,24,术后护理,术后常规护理心电监护24小时即刻做12导心电图术后24小时后，嘱病人逐渐增加活动量，不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床时间，但仍需注意病情观察。术后鼓励病人多饮水，加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食、少食多餐，保持大便通畅；常规使用抗生素3-5天，预防感染。,25,术后负性效应的观察与护理,1.腰酸腹胀2.穿刺血管损伤的并发症3.尿潴留4.低血压5.造影剂反应6.心肌梗死,Thank You !,
