1、附件 5 绿色食品标志使用申请 书 初次 申请 续展 申请 申请人（盖章 ） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本申请 书 一式 三 份， 中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 二、 本申请书无签名、盖章无效。 三 、申请 书 的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四 、申请 书 可从 http:/ A4 纸打印。 五 、本申请 书 由中国绿色食品发展中心负责解释。 保 证 声 明 我单位已 仔细阅读 绿色食品 标志管理办法 有关内容 ， 充分了解 绿色食品 相关标准 和 技术规范等有关 规定 ，自愿 向
2、中国绿色食品发展中心 申请 使用 绿色食品标志。现郑重声明如下： 1. 保证绿色食品标志使用 申请书 中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分， 我 单位愿承担法律责任。 2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。 3. 保证严格按 绿色食品 标志管理办法、绿色食品 相关标准 和 技术规范 等有关规定 组织生产、加工和销售。 4. 保证开放所有生产环节， 接受中国绿色食品发展中心组织实施的 现场 检查和年度检查 。 5. 凡因 产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 法定代表人 （ 签字 ） ： 申请人
3、(盖章 ) 年 月 日 表一 申请人 基本情况 内检员 （签字） ： 注： 1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。 2.首次 获证时间仅适用于续展 申请 。 申请人（中文） 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 营业执照注册号 首次 获证时间 企业法 定代表 人 座机 手机 联 系 人 座机 手机 传真 Email 龙头企业 国家级 省 （市） 级 地 市 级 其他 年生产总值 （万元） 年利润 （万元） 申 请 人 简 介 表二 申 请 产品情况 产品名称 商标 产量（吨 ） 是否有包装 包装规格 备注 注： 1.续展产品名称、商标变化等 情况需在 备注 栏 说明。 2.若此表不够，可附页。表三 原料供应情况 原料来源 原料供应情况 绿色食品 生产商 产品名称 使用量（吨） 全国 绿色食品原料 标准化生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨） 表四 申请产品统计表 产品名称 年产值(万元 ) 年销售额(万元） 年出口量 （吨） 年出口额(万美元 ) 绿色食品包装 印刷数量 注：表三、表四可根据需要增加行数。
