1、JSJL186-2016A 电梯监督检验申请书 沈阳特种设备检测研究院 ： 我单位施工的电梯如下： 设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯 台 数 共计 台，现依据中华人民共和国特种设备安全法、 电梯监督检验和定期检验规则、 电梯使用管理与维护保养规则、特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。 电梯施工单位（公章） （本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责） 申请日期： 年 月 日 以下由沈阳特种设备检测研究院填写： 监 督 检
2、 验 受 理 程 序 项 目 经办人签名 日期 备注 受 理 施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜 检验派工 施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理 资料审查 资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单 JSJL186-2016A 杂物电梯 安装监督检验资料清单（一） 资料名称 编号 制造 资料 制造许可证明文件 电梯整机型式试验证书 产品质量证明文件 制造 资料 门锁装置 轿厢 限速器 对重 限速器 轿厢 安全钳 对重 安全钳 破裂阀（如果有） 含有电子元件的 安全电路（如果有） 可编程电子安全相关系统（如果有） 驱动主机 /液压泵站 控制柜 的型式试验证书 轿厢 限速器的调试证
3、书 （如果有） 对重 限速器的调试证书 （如果有） 制造 资料 电气原理图 或者液压系统图 ，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 安装使用维护说明书 其他必要的资料 井道下方是否有人能够达到的空间的说明 是否有采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况的防护说明 是否有允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 安装 资料 安装许可证明文件 安装告知书 施工方案 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 机房 及 井道布置图 或者土建勘测图 （须有 安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章） 制造单位委托施工合同或同意证明 安装 单位（盖章）： 本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及
4、其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注： 1.以上清单中填写审 查资料的“编号”，无编号 的打 “ ” ，不涉及的打 “ ” ， 不合格的打“ X”， 不齐全的要补 齐 再申报。 2.本表须用 A4 纸打印。 JSJL186-2016A 杂物电梯 安装监督检验资料清单（ 二） 资料名称 编号 安装 资料 施工过程记录和施工自检报告 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 安装单位确认 机房 及 井道布置图 或者土建勘测图符合要求的声明（有公章或者检验专用章） 导轨支架大于 2.5m 的计算依据 和 井道上、下端部非标准长度导轨的支架数设计要求 （如涉及） 变更设计证明文件（如涉及） 使用 资料 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或报告 应急 措施和救援预案 运行故障和事故记录 电梯运行管理规章制度 日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件 电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 安装 资料 安装质量证明文件 施工单位（盖章）： 本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注： 1.以上清单中填写审查资料的“编号”，无编号 的打 “ ” ，不涉及的打 “ ” ， 不合格的打“ X”， 不齐全的要补 齐 再申报。 2.本表须用 A4纸打印。
