1、-1- “青年千人计划”申报书（样表） 申 报 人： 学 院： 专业领域： 专业方向： 学术联系人： 专业领域 ： 包括数理科学 、 化学 、 环境与地球科学 、 信息科学 、 工程与材料科学 、 生命科学 -2- 一、简表 姓名 性别 国籍 出生日期 何时从何院校 毕业 专业 学位 回国前 任职单位 专业技术职务 联系方式 （邮箱） 从事专业 关键词 教育经历 （从本科起，按时间正序填写） 学位 （加注英文） 起始时间 -终止时间 （时间格式如 201107） 国家 院校 专业 工作经历 （请按照时间正序填写全职经历，再按照时间正序填写兼职经历，兼职请注明。 ） 职务 （加注英文） 起始时间
2、 -终止时间 （时间格式如： 201107） 国家 单位 教育工作经历不连续的原因 -3- 二、主要学术成果、创新成果简介 （主要阐述申报人取得的研究成果及贡献， 该部分内容非常重要 ， 最多不超过 2 页；字体：小五号宋体） -4- 三、申报人代表性成果 3.1 承担主要科研项目（ 10 项以内） 序号 项目名称 项目性质及来源 项目经费 起始年度 终止年度 主持 /参与 本人排名 /总人数 3.2 重要科研获奖情况（ 10 项以内） 序号 获奖项目名称 奖励名称 奖励 等级 授奖单位及国别 奖励年度 本人排名 /总人数 -5- 3.3 代表性著作、论文情况（ 15 篇以内） 序号 著作或论
3、文名称；出版单位或发表刊物名称；期号、起止页码；所有著、作者姓名 （共同第一作者全部标注 #号，通讯作者（包括共同通讯作者）标注 *号 ) 出版或发表 年份 是否被 SCI、EI、 SSCI、CSSCI 收录 影响 因子 他引次数 SCI SSCI CSSCI -6- -7- 3.4 申请和获授权专利情况 已授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过 14 项 序号 专利名称 专利授权国 专利号 授权公告日 本人排名 /总人数 尚未授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过 4 项 序号 专利名称 专利申请国 申请号 专利申请日 本人排名 /总人数 -8- 3.5 担任国际学术会议重要职务及在国际学术会议作大会报告、特邀报告情况，其他获奖及荣誉称号情况（本栏最多不超过 2 页） -9- 四、全职回国工作设想 （ 该部分内容非常重要 ， 最多不超过 3 页； 字体：小五号宋体 ） （ 包括回国后的 主要研究方向和思路、工作目标、预期贡献 ，现有基础、团队和需要的支持等。 ） -10- 您是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出 本人郑重承诺： 1、 以上信息均真实有效，对因填报不实引起的后果由本人承担。 2、 如果入选“千人计划”青年项目，自被批准之日半年内辞去海外职务，全职到岗工作。 申报人签字： 年 月 日
