1、 建设项目职业病防护设施设计审查申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设 项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 项目名称 项目地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文 号 申报 材料： 1. 建设
2、项目职业病危害预评价报告 审核 批复 文件 （复印件） （ 2 份） 2. 建设项目立项 有关 审批文件（复印件） （ 2 份） 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇 （附电子版） （ 2 份） 4. 职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见 （ 2 份） 5. 建设单位对职业病防护设施设计专篇评审 情况报告 （ 2 份） 6. 建设单位对 职业病 防护设施设计专篇 法律责任承诺书 （ 2 份） 7. 设计单位 对 职业病 防护设施设计专篇 法律责任承诺书 （ 2 份） 8. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （ 2 份） 9. 其他相关材料 （ 2 份） 建设单位 意见： 建设单位 主要负责人 （签名）： （单位公章） 年 月 日
