1、 小 餐饮许可变更申请书 申 请 人： 申 请日期： 陕西省食品药品监督管理局制 2 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用 碳素笔或者打印 ，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积 、非食 品 处理区面积 和就餐场所面积。 经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。 四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 五、本申请书一式两份。3 申请人 申请小餐饮经营许可变更的单位或个人 地址 如实填写 电话 如实填写 邮箱
2、如实填写 负责人 如实填写 负责人手机 如实填写 委 托 代 理 人 如有委托人则填写 委托代理人手机 如有委托人则填写 职工人数 如实填写 应体检人数 接触食品职工数，一般与职工数一致 就 餐 座 位 数 如实填写 加工经营场所面积 如实填写 许 可 变 更 事 项 变更前 变更后 记 载 内 容 名称 XXX 烤肉串串 XXX 老四川串串 负责人 王 XX / 经营场所 如实填写 / 经营类型 如实填写 / 经营范围 如实填写 / 备注 4 附申报资料 页数 编号 资料名称 1. 工商营业执照复印件 ； 2. 原小餐饮经营许可证原件 ； 3. 变更“负责人”的，应提供拟变更 负责人的身份证明（复印件）、 相关证明材料； 4. 地址 门牌号改变，但实际经营场所未改变的，需提供有关部门出具的有关核准证明； 5. 变更经营场所、经营类型、经营范围的，应提供： （ 1）新的生产经营场所 示意图 和 场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） （ 2）新增有关食品安全的规章制度 6. 委托代理人的身份证复印件及委托书； 7. 其他材料： 5 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签字）：
