针刀松解椎间孔临床研究熊涛.ppt

1、各位领导、各位专家教授： 上午好！,项 目 名 称CT下腰椎间孔针刀松解加胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症临床研究完 成 单 位：湖北省丹江口市第一医院起 止 时 间：2001.12003.12项目负责人：熊 涛 二OO四年九月二十日,CT下腰椎间孔针刀松解加胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症临床研究主 要 工 作 人 员熊 涛 沈玉杰 瞿群威 梅小寒 陈学珍杨明煜 李海丰 胡永均 宁 兵 完 成 单 位湖北省丹江口市第一医院,本项目立论依据,技 术 报 告,腰椎间盘突出症是临床常见多发病，近年来其发病率有上升趋势，青壮年多发，男性多于女性。目前普遍倾向于认为该病是由于突出的腰椎间盘机械

2、性因素(如压迫、畸形等)和化学性因素(包括炎症和免疫)刺激其神经根和背根神经节，导致其异常放电，最终引起疼痛所造成的腰腿痛综合征，严重影响患者的工作及生活质量。因此寻求该病的最佳治疗方法，减少不良后果的发生，是目前医学界研究该病的热点问题。其治疗方法较多，主要分为手术治疗、介入治疗和保守治疗3大类。,直视下开放性手术治疗是腰椎间盘突出症传统的行之有效的治疗方法，在技术上已相当成熟，但是由于该方法有较高的手术并发症。有报道可高达14%，此类并发症主要表现为椎间盘感染、血管神经损伤、脏器损伤、脊膜假性囊肿、脊柱失稳及其继发改变、手术后腰背综合症等。因此对于LDP手术治疗必须严格控制适应症。无论过去

3、还是现在，学术界均认为只有约10的LDP患者需要进行手术治疗，保守治疗一般不超过3个月，无效时才考虑手术。因此，非手术治疗是本病的基本疗法。,保守治疗主要包括卧床休息、药物、牵引、理疗、针灸、推拿、针刀、神经阻滞等治疗，通过改善局部血液循环、消除神经根水肿和无菌性炎症及改变突出物与神经根相对位置关系达到治疗目的。针刀疗法可以松解椎管外紧张的肌肉、韧带，切开肥厚和粘连的关节囊，并在椎间孔周围松解，从而调整外部肌肉、关节的平衡来逐步达到改善椎间盘内部的平衡，促进椎间盘的还纳，减轻神经根的卡压；对于以下肢放射性麻木疼痛为主，直腿抬高受限明显，或经影像学证实有椎间盘向患侧突出或膨出，或有侧隐窝狭窄者，

4、可行椎间孔针刀松解。但在盲视下行针刀椎间孔松解，首先是具有较大的风险性；其次是只能对椎间孔的外口和内口等神经根进出点进刀点，一般离椎体旁开只,有34cm的距离，受小关节突的阻挡一般不可能到达硬膜外前间隙，也就不可能对突出的椎间盘进行切削磨平治疗了，这一点笔者曾多次反复在CT扫描下穿刺试验过及CT片上测量过，在盲视下几乎不可能做到。我科在CT介入下进行椎间孔松解治疗LDP引起的腰腿痛二百余例，确实具有立竿见影的效果；由于在CT介入下操作，也更加安全准确；对大部分LDP患者甚至可以做到由椎间孔内口贯通外口的全椎间管松解治疗，从椎旁旁开711cm进针时针刀可以直达硬膜外前间隙，对突出的椎间盘或骨刺进

5、行切削磨平治疗。但与其它保守疗法一样，缺点就是不能消除突出的椎间盘，因而不能从根本上解除该病病因，容易引起反复发作，对于突出物较大，神经受压严重的患者治疗无效。,所以不少医学专家逐渐求助于既能不同程度上清除突出物，从根本上消除病因，又能最大限度的减少创伤，降低手术并发症的微创介入治疗。这类治疗方法的共同特点是手术创伤小，不破坏脊柱的正常结构并发症少，只要适应症选择恰当，治疗效果好，病人痛苦少，恢复快花费小。目前流行的主要有胶原酶溶解术(CCN)、经皮椎间盘臭氧注射、射频消融椎间盘成形术、椎间盘激光汽化术、经皮椎间盘切除、经椎间盘镜椎间盘摘除术等微创手术治疗。除CCN外的其它几种介入治疗有些受适

6、应症限制，有些技术操作要求太高，也有些费用较高、病人经济难以承受，还有一些可能会出现感染机会增加、神经根损伤、血肿等等并发症的影响，因而其应用均有不同程度的限制，影响了对LDP介入治疗水平的提高和普及。,化学酶治疗是最早兴起的腰椎间盘突出症微创疗法，大规模、前瞻性的随机对照研究已证实其有效性。Sussman在1969年首先使用胶原酶椎间盘内注射治疗椎间盘突出症，取得了满意的效果。我国朱克闻、张晓阳、董宏谋等于1975年首先开始胶原酶溶解术治疗LDP的临床应用研究，已有近30年的历史，与国外基本同步。均证明了胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症是一种安全、有效的方法之一，与上述其它微创介入治疗方法相比，

7、胶原酶溶解术无需昂贵的设备，降低了治疗成本，操作较简单，甚至在一些乡镇医院也能开展，所以成为我国目前应用最应泛、疗效理想的介入疗法之一，目前国内正呈现出方兴未艾的势头，许多学者对胶原酶的注射方法学进行了大量有益的探索，单纯照搬国外的“盘内注射法”已经很少了，在注射方法,上相继探索出了椎间盘内注射、椎间盘外注射、经骶裂孔穿刺插管注射、经椎板外切迹穿刺注射、经腰5下关节突内缘穿刺注射、经椎间孔穿刺注射、经后正中穿刺硬膜外间隙注射、B超引导下注射等10多种胶原酶注射途径，尤其近两年，采用突出物内注射的比例呈明显上升趋势。我科自2000年开始胶原酶溶解术的治疗。但是我科在应用胶原酶治疗LDP过程中发现

8、，对于一些伴有椎间孔或侧隐窝狭窄、但其它方面均符合胶原酶溶解术适应症的患者（主要是神经根型腰椎间盘突出症），往往术后患者诉腰痛明显减轻，但仍残留有下肢麻木疼痛，后经过配合针刀椎间孔松解治疗后问题得到很好地解决，扩大了溶盘术的适应症。,本课题采用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型LDP，将针刀松解与胶原酶溶解相结合，针刀能解除神经根粘连及椎间孔或侧隐窝狭窄，胶原酶可溶解部分突出物，二者作用互补，相辅相成，能够克服针刀和胶原酶所出现的上述局限，显著提高了临床疗效，扩大了治疗的适应症，为LDP的治疗提供了一种新的思路和方法，对提高LDP的治疗水平具有巨大的意义。,国内外研究现状,1

9、针灸治疗 刘傲霜1用温针灸治疗腰椎间盘突出症。取穴：病变节段的双侧腰夹脊穴。用2寸针垂直皮肤进针后针尖稍向内上方刺入横突下，患者可有明显的胀麻感。然后，剪取长1.52cm的市售药艾条，点燃一端并在此端中心截一小孔(注意勿穿过另端)，将点燃端套置于针柄尾部。患部皮肤铺阻燃物以防火灰掉落烫伤。风寒湿阻型加毫针刺双侧风市、委中；气滞血瘀型加毫针刺双侧血海、阳陵泉；肝肾不足型加毫针刺双侧肝俞、肾俞、委中。1日1次，留针2030min。共治112例，痊愈72例，好转28例，无效12例。,2 手法治疗 胡延民等10用点揉肘压斜扳法治疗腰椎间盘突出症。循经点揉法：沿督脉、足太阳膀胱经，医者双手大拇指由上至下

10、，点揉弹拨，遇有结节或条索状物时，应重点弹拨。然后行肘压法。俯卧肘压法：患者俯卧位，全身放松，医者站于患侧，沉肩，屈肘，以尺骨鹰嘴突为着力点，按压患处两棘突间及腰部两侧，聚力于肩，发力于肘，时轻时重对上述部位按压。连续施法35分钟。再行卧位斜扳法。卧位斜扳法：病人侧卧位，嘱病人位于上面的大腿尽量弯曲，下面的大腿伸直，医者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快有利的推压，可听到“咔嚓”声。隔日1次，10次为1个疗程。共治57例，治愈50例，好转5例，未愈2例。孙海潮等11用一点二牵三扳四固定法治疗腰椎间盘突出症。,(1)点穴：患者俯卧在按摩床上，不枕枕头，脸侧向一侧，双上肢自然放

11、与身体双侧，自然放松。医者站于床边，调神静气，手随意转，用大小鱼际或掌根部，自风门向下至腰阳关穴由轻到重按推脊柱两侧肌肉，手不离开皮肤，不能有搓皮动作，连续35遍，以皮肤潮红为度。然后，患者体位同上，医者用拇指或肘部点按背部膀胱经穴位，如风门、肺俞、肝俞、胆俞、胃俞、大肠俞、环跳、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑等穴，点按至局部酸胀感为度。(2)牵引：患者体位同上，助手站于床头，双手放在患者两腋下，固定患者上身，医者立于另一头，站于床腿的横梁上，双手,紧握患者双小腿，并使患者下肢抬高30左右，后倾身牵拉，并左右小幅度摆动约20左右，持续12分钟，与点穴交替进行35遍。(3)扳法：斜扳法：患者

12、侧卧，下侧肢伸直，上侧肢屈曲，医者一手或肘抵住患者肩前，另一手或肘按髂嵴后方，双手同时用力推肩向后，推骨盆向前，使脊柱发生旋转，听到椎关节错动的“咔嗒”声音即止。然后让患者转向另一侧，行上法治疗。按腰单扳腿法：患者俯卧，术者一手按在椎间盘突出部位，另一手托起膝关节，双手同时用力，使该下肢尽量后伸，左右各1次。按腰双扳腿法：术者一手托起双腿膝关节，另一手按在椎间盘突出部位，双手同时用力，使双下肢带动腰部尽量后伸。,(4)固定：做整理手法并用腰围固定，硬板床平卧。共治42例，治愈32例，好转7例，无效3例，总有效率92.86%。王绍山12用斜搬法治疗腰椎间盘突出症。俯卧位点按承山、萎中、环跳、大肠

13、俞关元俞各一分钟，以达舒通经络作用。沿骶棘肌用右食，中指自上而下点揉三遍。侧推牵引：病人俯卧位，将病人右腿放于左腿上，医者一手放于患者右腰背部，一手放于右腿上，两手同时向上，向下推动用力牵引，反过来做对侧。腰背部斜搬法：患者左侧卧位，医者一肘关节放在右臀上，一肘关节放于右肩关节前方，首先用两肘关节缓慢向上，向下用力牵引，同时两肘关节向前，向后方向用力斜搬，反复三次，最后用力斜搬一次，可听到“咔、咔”响声，反过来做对侧斜搬。共治45例，优28例，良14例，差3例。,3 针刀治疗 叶忠17以针刀为主治疗腰椎间盘突出症。患者取仰卧位，在牵引床上骨盆大剂量牵引50100kg，牵引15min进行针刀治疗

14、。定点：罹患椎间盘棘间点及横突间点(上位椎体横突上，脊柱正中左右各旁开1.5-2.5cm)，腰臀部软组织损伤之压痛点(可不同时进行治疗)。各定点行局部麻醉，皮肤常规消毒。针刀操作：棘间点，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入达下位棘突顶骨面，调整针刀到棘突上缘，转动刀口线90，行棘间韧带切开剥离34刀。横突间点，在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀峰到达骨面后，调整针刀到横突下缘并调转刀口线90，使刀口线平行于横突长轴，并紧贴横突下缘骨面,，由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部，刀下有松动感为止。如神经根粘连明显、直腿抬高

15、严重受限者，将针刀与横突下缘平行移动到横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体上段倾斜，当针体与人体的上段约成30时，如患者下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间， 则沿神经根方向切开2-3刀出针。如双侧坐骨神经痛，两侧操作相同，如单侧坐骨神经痛，对侧横突间只切开横突间肌和横突间韧带。腰臀部其他软组织损伤点，按各种腰臀部损伤针刀治疗。每次针刀术间隔5d，治疗6次后统计疗效。共治30例，痊愈19例，显效11例。,4 胶原酶注射治疗 谭绍平等23在CT引导下盘内外注射胶原酶治疗腰椎

16、间盘突出症。患者平俯卧于CT床上，垫高腹部，使腰椎生理前凸消失或稍后凸，CT下确定病变间隙，并找出椎间盘突出最显著的层面，将该平面突出侧小关节突内侧缘做为进针内在投影，同时在CT显示屏上做两条平行线，即小关节内侧缘至体表连线及椎管到体表后正中线连线，测出两线之间垂直距离。启动CT激光定位光环，沿光环在体表画一横线，沿后正中线画一直线，按CT测得距离在突出病变侧画一条与后正中线平行线，两线交点即为进针点。当穿刺进入椎管后，阻力消失，空气挤压试验无阻力，回抽试验无脑脊液及血液。CT扫描断面与穿刺针完全重合扫一断面，证实穿刺针进入椎管，充分利用穿刺针尖端角度，使针尖准确抵达突出椎间盘上方。缓慢刺入盘

17、内注射针，当盘内注射针出现摩擦感时，表明注射针尖已到达外套管针尖端，此时应缓慢进入，严密观察病人情况，如病人出现下肢放,射样疼痛应立即停止，并再做一次脑脊液回抽试验，无脑脊液与血液，退出盘内注射针，旋转穿刺针，重新置入。盘内注射针抵达纤维环时，会出现弹性阻力感，同时病人出现酸胀感，属于正常反应。继续进针约0.81.0cm，并经CT证实进入椎间盘内。此时将胶原酶600溶于生理盐水1ml，边推注边退针，每退针0.2cm，推入胶原酶0.2ml。拔出盘内注射针，置入麻醉导管，推1%利多卡因4ml，观察15min，无脊髓麻醉，固定导管返回病房。用输液泵缓慢推入胶原酶1200，注入时间不宜小于30min。

18、并继续平俯卧6。属中央型突出则采用双侧注入。注意事项：穿刺针进入椎间盘内不能过深，不宜超过1.2cm；穿刺进入椎管及椎间盘均应CT引导下进行；盘内注药前禁止任何方式将局麻药注入到椎管，以防脊髓神经敏感度下降而造成误伤；盘内注射针不宜过粗，一般以6#针为宜。共治132例，优58例，良62例，有效7例，无效5例，优良率为91%。,5 综合治疗 蒋学余28用针灸加推拿治疗腰椎间盘突出症。(1)针灸：将气海俞、大肠俞、关元俞命名为“腰突腰穴”，将环跳、委中、承扶、阳陵泉四穴命名为“腰突肢穴”。每次从上述2组中各取两穴，共四穴，针刺得气后，灸“腰突腰穴”，并接G6805-1电针仪，腰穴接一输出，肢穴接一

19、输出，予连续波型，中等刺激强度，每次30min，每日1次，10次为1疗程。(2)推拿：以点按推拿揉扌衮 等手法，进行循经按摩，尔后行三扳法。侧卧位旋转扳法：以左侧为例，令患者右侧卧，伸直右下肢，屈左髋左膝，术者左手肘关节推患者左肩关节，右手拇指按在病变椎体束突，右肘关节按左髂后上棘，两手向相反方向用力旋转,腰椎至最大范围，并用一闪动力，听右手拇指所按腰椎发作“喀嗒”一声后，手法成功。俯卧位牵扳法：以L4、L5左侧突出为例，患者俯卧位，术者立于患侧，嘱助手牵引患肢，术者左手拇指按定L4棘突向右下用力推，左手握右下肢膝关节上部。左手和右手向相反方向用力，在听到L4推间关节处发出“喀嗒”声则手法成功

20、。坐位旋转扳法：患者坐于治疗床一端，术者立于患者背后，以左侧为例。嘱患者双手交叉向后抱头，术者左手从患者腋下扶住患者右肩膀，右手拇指按定病变腰椎棘头左侧，双手反向用力旋转腰椎，听“喀嗒”声后，手法成功。上述针灸和推拿扳法均每日1次，10日为1疗程。共治46例，痊愈27例，好转19例。,6 评价与展望 腰椎间盘突出症是临床常见疾病，以腰腿疼痛、腰部活动受限为主要表现，有的甚至生活不能自理，究其原因，传统医学认为肝肾亏损，气滞血瘀或感受风寒湿邪是腰椎间盘突出症的病因。现代医学认为，腰椎间盘突出症发生的重要病理基础为腰椎生物力学结构的失衡，同时腰椎间盘的退变。通过研究表明，腰背部的椎旁肌肉由于急性或

21、慢性劳损造成局部组织缺血痉挛，最后发生损害性无菌炎症。这些炎症可作为病因引起疼痛和肌肉痉挛；另一方面，突出的髓核等组织刺激和压迫邻近的神经根引起椎旁肌肉的反射性痉挛，它们共同加重了肌肉充血，水肿等炎性改变，造成局部微循环,障碍并转向炎性粘连，组织增生的病理过程发展。增生的炎性组织进一步压迫周围神经并使其缺血、缺氧、造成神经根内外微循环障碍，痛觉感受器受到刺激处于激惹状态。中医治疗腰椎间盘突出症已经取得良好效果，他们不仅可以改善局部血液循环，消除神经水肿及肌肉痉挛，还可增强人体免疫，较之西药治疗可免除手术的痛苦，使用安全，病人乐于接受。随着现代人的体质下降，重体力劳动较少，腰椎间盘突出症发病率逐

22、年升高，故应充分利用现代医学技术，如X线、CT、MRI等，早发现，早治疗，对于治疗腰椎间盘突出症有较大帮助。,主要研究内容及研究方法,一、研究内容 采用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突出症患者临床疗效进行了对比观察，并对下列指标进行了检测。 1 治疗前后CT影像学的变化 2 治疗前后肌电图的影响 3 治疗前后肢体血流图的影响 4 治疗前后甲襞微循环的影响 5 治疗前后免疫功能的影响 6 治疗前后血浆SOD、LPO含量的影响 7 治疗前后血浆-内啡肽与P物质的影响 8 治疗前后外周血单胺类物质的影响,二、研究方法 1 治疗方法 1.1观察组 1.1.1 治疗部位 所有病

23、例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。单侧腿痛治疗单侧，双侧腿痛两侧均施术。 1.1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术： （1）勺形孔针刀的制备：将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。,（2）椎间孔内口松解术：让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的中下1/3处行横断面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔O点紧贴上关节突内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距

24、离AM，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数(一般为80左右)，打开激光定位灯，确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按比计算的角度数,大5斜向患侧进针到达上关节突内上缘C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按局麻入路进刀，注意使刀口斜面向外，弧面向内侧，当针刀尖到达上关节突骨面后将针尾向中线顷斜，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针下有落空感，回抽无血无液，注气无阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。行CT扫描，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，行小幅度切割松解3-5刀。,图2针刀松解实例图,图1 针刀松解示意图,（3） 椎间孔外口松解术：体位

25、摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉，然后用针刀从B点斜向内侧进针达上关节突后紧贴关节突前外缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，根据CT反馈信息将针尖调整至椎间孔的中1/3部，行小幅度提插切割松解35刀，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。,1.1.3 CT介入胶原酶溶解术： (1)定位置管：病人俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描

26、，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“脱空感”时,立即停止进针，回抽无血无液后，推空气阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处；若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入盲端2cm无钢丝的硬膜外导管，使导管顺着

27、针尖的弧度沿椎管侧壁进入患侧硬膜外腔侧前间隙。然后缓慢退出穿刺针及钢丝，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。,(2)功能定位及注药：让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，510min后，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u），注射时间812min。注药后观察510min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。 每位患者均在胶原酶

28、溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀治疗1次，至3个月评定疗效。,2.1 对照组 采用直视下开放性手术治疗，一般采用椎板间开窗，常规暴露上下椎板，如在一侧开窗，仅需暴露一侧椎板，如为两侧开窗，则暴露双侧椎板，切除椎板间黄韧带，如果椎间隙狭窄或突出物位于椎间孔及椎间孔外时，可视情况切除部分上位椎板，显露神经根与硬膜，分离神经根，用神经拉钩将神经根牵向硬脊膜侧，充分暴露腰椎间盘，将突出椎间盘组织尽可能多地切除，对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者行神经根管扩大术。术后3个月评定疗效。,2 指标检测方法 2.1 CT检测方法 CT机型为日本东芝产TCT-300S全身CT机，扫描方法：常规仰卧位，双膝屈曲位，扫

29、腰椎侧位定位相以决定扫描架倾斜角度，明确扫描部位，对扫描部位L3S1椎间盘做连续薄层扫描，层厚5mm，间距3mm。100例患者均于治疗前及治疗后628月时进行腰椎CT检查，复查时对照前片，选择同样倾斜角度、层厚、间距及其它参数进行扫描拍片。,2.2 肌电图的观测方法 常规肌电观察及H反射均采用上海海军医学研究所、海神医疗电子仪器厂研制的NDI-F400型肌电图仪。肌电观察采用同心针电极，选取患者股直肌、胫骨前肌、腓骨长肌、趾短伸肌、股二头肌腓肠肌及腰椎旁竖脊肌。 检查时要求患者体位舒适，肌肉完全放松，针电极垂直插入肌腹部位，依次改变角度，先后在各肌肉中68个不同点探查，取得被测肌肉各方位、深度

30、的肌电变化。在松驰状态下，观察有无纤颤波、正相波及自发电位；在轻收缩状态下，有无多向波及波幅降低情况；在重收缩状态下，是单纯相还是混合相或干扰相。,作H反射测定时，患者俯卧位，用表面电极在比目鱼肌记录诱发电位，刺激电极置于腘窝，地线置于刺激电极与记录电极之间，刺激频率1Hz，扫描速度5ms/D。选择最佳刺激强度以引出最大波幅H波，记录此H波潜伏期波形及H波消失的例数。凡患侧或双侧不能诱发出H波，或双侧潜伏期不等，患侧比健侧延长1.4ms以上者，为H反射异常，提示L5S1神经根受压。,2.3肢体血流图检测方法 测试仪器采用上海医用电子仪器厂生产的RG-2B型血流图仪。定标讯号0.25欧姆，测量用

31、环状条形铜质镀银电极，宽1cm，长3055cm。患者取仰卧位，下肢上电极环置膝眼下3寸（相当于足三里穴）处，下电极环置于外踝上3寸（相当于三阴交穴）处。受检部位先以95%酒精脱脂，再以生理盐水洗净。检查时，令患者情绪安静，自然呼吸，肌肉放松。于治疗前和治疗结束后各检测1次，并同时检测双下肢以作对比观察。,2.4甲襞微循环的检测方法 患者取卧位，足趾与心脏同一水平，在室内1828平卧2030min后，采用徐州光学仪器厂生产的WX6型微循环检测仪，观察患足第二趾甲襞微血管的形态、流态及袢周状态等，观察指标按田氏加权积分法，由计算机统一计算权值。数据以S表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关

32、数据采用SPSS10.0统计软件处理。,2.5免疫功能的检测方法 治疗前一天清晨空腹抽取肘静脉血，检测血清免疫球蛋白。IgG、IgM、IgA诊断血清及相应参考血清，由上海生物制品研究所提供，用免疫比浊法，采用岛津GL-7200全自动生化分析仪测定。治疗结束后，复查上述各项检测指标。结果进行统计学处理，数据以均值标准差（S）表示，两组间比较采用t检验方法。,2.6血浆SOD、LPO的检测方法 治疗前一天清晨空腹抽取肘静脉血，检测SOD、LPO含量。治疗结束后，复查上述各项检测指标。红细胞超氧化物歧化酶（SOD）：采用化学比色法。血浆脂质过氧化物（LPO）：采用荧光分析法。结果进行统计学处理，数据

33、以均值标准差（S）表示，两组间比较采用t检验方法。,2.7 血浆-内啡肽与P物质含量的检测方法 治疗前一天清晨空腹抽取肘静脉血2ml注入加有1%肝素20l、抑肽酶1000单位的塑料管中，混匀，低温离心(3000rpm，10min)。取血浆置-20冰箱中保存待测。采用放射免疫分析法测定，试剂盒由第二军医大学神经生物教研室提供。治疗结束后，复查上述各项检测指标。结果进行统计学处理，数据以均值标准差（S）表示，两组间比较采用t检验方法。,2.8外周血单胺类物质含量的检测方法 入选病例治疗前1天及治疗后3月时分别抽患者空腹静脉血5ml,方法采用反相离子对色谱-电化学检测法分析测定血清中儿茶酚胺类物质肾

34、上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)；用荧光分光光度法测定血清5-羟色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)。采用自身治疗前后对照，对所测得的数据进行t检验分析。,主要研究结果,一、临床观察结果 本课题共临床观察300例神经根型腰椎间盘突出症患者，随机分为两组。观察组200例，用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗；对照组100例，用直视下开放性手术治疗。结果观察组治愈率59.0%，总有效率为92.0%；对照组分别为46.0%，87.0%，经X2验证（X2=8.45, P0.05），具有显著性差异。观察组中126例及对照组中60例患者分别于治疗后20天、3月及1年时

35、获得随访，观察组近期有效率明显地高于对照组,在3个月时两者有效率相近，但在1年时观察组有效率再次高于对照组，对照组1年时的复发率稍高于观察组。,观察组痊愈患者中住院天数和痊愈天数分别为14.277.86和20.3011.24，对照组分别为17.368.12和32.5512.50，两组间有显著性差异。主要症状体征积分比较两组均可非常显著地改善LDP的各项症状和体征，提高患者的生活自理能力（P0.001）；但观察组在改善患者下肢痛麻、椎旁压痛、直腿抬高试验、提高患者步行能力和ADL五个方面均优于对照组（P0.050.001），尤其是在下肢痛麻和直腿抬高试验两项上，观察组具有更显著的疗效。表明观察组

36、疗效明显优于对照组，复发率更低，尤其是对患者神经根性症状的改善更明显，且住院时间较传统手术治疗短，恢复快。,二、实验研究结果,1 治疗前后肌电图的变化 治疗后患者出现异常肌电图的例数及肌肉数均非常显著地降低（P0.001）； MUP时限和多相比明显缩短和减少，趋于正常；腓总神经、胫神经远端潜伏期较治疗前显著缩短（P0.001）。治疗前MCV、SCV大多数患者处于正常范围；治疗后，大多数患者随着临床症状的减轻，患侧NCV有所提高，经统计学处理有显著性差异（P0.050.001）。H反射消失的百分比较治疗前显著降低，潜伏期较治疗前明显缩短（P0.05）；治疗后自身比较，两组突出物均有非常显著的缩小

37、，但对照组较观察组减小更明显（P0.05）；两组之间比较，椎间孔变化差异无显著性意义（P 0.05），但侧隐窝矢径和椎间隙改变差异有显著性意义（P 0.05和0.001）；观察组突出物消失率低于对照组，椎间隙变窄高于对照组，疗效优于对照组（X2=8.91, P0.05）。,3 治疗前后肢体血流图的变化 运用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症患者，治疗后患肢血流图有明显改善，表现在波幅升高，上升时间缩短，血管阻力指数降低，两侧波幅差显著缩小。与治疗前比较，经统计学处理，有显著性差异（P0.050.01）。 4 两组治疗前后下肢甲襞微循环的变化 治疗后观察组各项指标与

38、治疗前比较，均有显著性差异（P0.050.01）；对照组仅血液流态积分有显著改善(P0.05)。观察组与对照组治疗后积分比较，可见患者管袢形态、血液流态、袢周状态积分及总积分均呈下降趋势，但观察组下降幅度更显著(P0.050.01)。表明观察组在改善腰椎间盘突出症患者的微循环方面比对照组作用明显。,5 两组治疗前后血清免疫球蛋白的变化 治疗后两组IgG、IgM、IgA均呈下降趋势，但观察组下降更明显，且各项指标均接近常值水平，与对照组比较，有显著性差异（P0.05）。 6 两组治疗前后SOD、LPO含量的变化 治疗后两组SOD含量均呈上升趋势，但观察组明显上升，且接近常值水平，与对照组比较，有

39、显著性差异（P0.05）；治疗后两组LPO含量均呈下降趋势，但观察组下降明显，且接近常值水平，与对照组比较，有显著性差异（P0.05）。表明CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症患者，能明显提高超氧化物歧化酶活性，抑制血浆脂质过氧化反应，具有显著改善自由基代谢紊乱的作用。,7 两组治疗前后血浆-内啡肽与P物质含量的变化 治疗后两组-内啡肽含量均呈上升趋势，但观察组明显上升，且接近常值水平，与对照组比较，有显著性差异（P0.05）；治疗后两组P物质含量均呈下降趋势，但观察组下降明显，且接近常值水平，与对照组比较，有显著性差异（P0.05）。 8 两组治疗前后外周血单胺类

40、物质含量的变化 治疗前1天及治疗后3月时分别测定血清中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)、 5-羟色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量，结果患者外周血单胺类物质治疗后均较治疗前含量降低，经t检验，其中E、DA无显著性差异，NE有显著性差异（P0.05）；5-HT有极显著性差异（P0.001）；5-HIAA有非常显著性差异（P0.01）。,本项目的特色及创新之处,1首次将CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症（LDP）用于临床，取得了显著疗效。 2研制的勺形孔针刀国内外未见类似产品，正在申请发明专利。勺形孔针刀除了能回抽外，还可以通过针

41、孔注药或空气，当针尖进入硬膜外腔后，注入35ml空气可以有效将硬膜囊向中间推移(CT下可见)，扩大硬膜外腔侧间隙和前间隙空间，更便于施术。勺形孔针刀除了近1.1mm的扁平刀口具有良好的切割松解功能外，刀口背侧的光滑弧度在进入硬膜外腔后可有效推开硬脊膜而不致将其划破或刺穿。,3在CT介入下对神经根型LDP行椎间孔松解，定位准确，层次结构清晰，故针刀到位更准确，提高了治疗的安全性和目的性。在CT介入下行腰椎间孔针刀松解更加安全准确；对大部分LDP患者甚至可以做到由椎间孔内口贯通外口的全椎间管松解治疗，从椎旁旁开711cm进针时针刀可以直达硬膜外前间隙，对突出的椎间盘或骨刺进行切削磨平治疗。 4本研

42、究将椎间孔中下1/3处作为针刀进针和松解的最佳位置，较其它方法将椎间孔内上壁作为松解目标更加安全，因为腰脊神经根从相应椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下斜行超过椎间盘纤维环时与下一椎体上缘及其上关节突的前外侧面之间有一无重要组织结构的安全三角区，椎间盘的后外侧部(也是突出物多见区)即位于此区间，表面无骨性结构遮挡，便于针刀切削松解。,5在CT介入下经硬膜外腔向侧隐窝置管注射胶原酶的方法较直接应用穿刺针经侧隐窝刺入椎管前外侧壁更加安全。因为穿刺针较为锋利，在透过侧隐窝间隙时易刺伤根袖及硬膜，注入胶原酶就易发生脊髓损伤的危险性。而应用硬膜外导管置管则可减低刺破硬脊膜的危险性。 6运用置管法由于

43、去掉钢丝的导管比较柔软，能够顺着针尖的弧度向一侧弯曲，再沿着硬膜外腔侧壁推开硬脊膜及根袖到达椎管前侧壁，向突出物接近，更有利于胶原酶集中在突出物周围，充分溶解突出髓核。,7 本研究在注射胶原酶过程中能够根据术前CT所见调整好患病椎间盘的高度，能保证药物注入后不会由高处流向其它部位，使药物更为集中。 经湖北省医学情报研究所于2004年7月20日查新结论：本课题探讨在CT引导下，运用自制针刀松解腰椎间孔，结合胶原酶局部注射溶解突出的椎间盘髓核治疗神经根型腰椎间盘突出症，并同时观察治疗前后的一系列指标变化(下肢肌电图、腰椎CT影像学变化；肢体血流图变化；血浆超氧化物歧化酶、脂质过氧化物的变化；血浆-内啡肽和P物质的影响；甲襞微循环的变化；免疫功能IgA、IgG、IgM的变化)，在所检出的国内外近15年的文献范围内，未见有相同文献报道，表明本项目填补了国内外该研究领域的空白(见查新报告)。,谢谢！,