1、食管贲门手术并发症之吻合口瘘,PLA 306 心胸外科,一、病因二、分类三、临床表现及诊断四、治疗五、预防,一、病因,1.操作因素。2.感染、积液。3.营养不良。4.其他。,1.操作因素,a.缝合原因 吻合口缝合时漏针、针距过宽、打结过猛撕裂吻合口 b.血运障碍 胃网膜右、胃右动脉的损伤，用于吻合的食管残端游离过长致吻合处食管残端缺血。是吻合口瘘的基础c.吻合口张力过大、食管残端肿瘤残留,2.感染、积液,术中严格按无菌原则操作食管贲门手术为污染手术术中吻合口、食管残端、切除部分的局部保护,3.营养不良,多数食管癌患者术前营养状况较差，低蛋白血症，术后加之处于负氮平衡，如果术后营养支持不够，导致
2、组织愈合能力下降，这是晚期瘘的主要病因。,4.其他,术后胃肠减压不通畅、胃管拔出过早过早进食、过早进食粗硬食物并发糖尿病、动脉硬化、高血压、心脏病者（文献报道、原因不明）,二、分类,颈部、胸部、腹部吻合口瘘 颈胸部吻合口瘘较常见，颈部发病率较高，一般不危及生命，胸部吻合口瘘后果严重。早期瘘 术后9天 常见于2-7天 术后3天常见于术中吻合原因 迟发瘘 术后10后 术后7天后常见于吻合口组织愈合不良。,三、临床表现及诊断,1.颈部吻合口瘘2.胸内吻合口瘘3.腹部吻合口瘘,1.颈部吻合口瘘,颈部皮下感染、蜂窝织炎纵隔感染、皮下气肿口服美兰或造影可诊断,2.胸内吻合口瘘,胸腔感染 败血症、中毒性心肌
3、炎、肝炎 脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 负氮平衡、多脏器功能衰竭,2.胸内吻合口瘘,（1）早期瘘 术后3天左右 胸闷、气促、胸痛、持续高热 引流物浑浊、气体，拔管者为脓气胸。 口服亚甲美兰可见引流物或穿刺物颜色变蓝，口服碘油或泛影葡胺于透视下诊断。,（2）迟发瘘 术后10后 胸腔感染（局限，患者肺腹张、胸膜粘连）感染中毒症状相对较轻 持续中度发热、胸痛、气紧、呼吸困难 X线可见吻合口周围或纵隔面小液平。,（3）吻合口瘘后，由消化液反复刺激、腐蚀胸内组织，引起的相关症状 a.胸腔出血（shock、死亡） b.肺脓肿或气管、支气管瘘（进食后呛咳、咳脓臭痰、咯血）,3.腹部吻合口瘘,多见于贲门癌术后腹
4、膜炎、膈下脓肿X线可见膈下游离气体诊断性腹穿,四、治疗,早期诊断、早期治疗，根据吻合口大小、部位、时间及患者具体情况区别对待。 总原则：引流、抗感染、营养支持。 分保守治疗和手术治疗。,1.保守治疗,a.通畅引流b.胃肠减压c.减少消化液的分泌d.抗感染e.营养支持f.促进患侧肺复张,a.通畅引流 发现瘘后原则上应放置胸腔闭式引流，位置应在脓腔相对低位（x线作依据），引流管不应太细，若脓腔分隔则应分开纤维隔或分别引流。 脓腔位于胸腔后上方，可直接经背部原切口进路直达脓腔，引流管由腋后线引出。 脓腔位于胸腔上方，应从前胸壁靠近胸腔处进入，若有液平，引流管应在液平以下。 多数学者认为脓腔引流的情况
5、下需脓腔灌洗。早期可应用敏感抗生素+生理盐水冲洗，当引流少（50ml|日）后，局部造影证实窦道形成可改为开放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。,b.胃肠减压 对于早期瘘胃肠减压是必须的。 减轻吻合口局部水肿 减少消化液的腐蚀 减少胸腔污染,c.减少消化液的分泌 胃肠减压2000-2500ml 奥美拉唑 40mg iv qd 迅速减少 3日后100-200ml,d.抗感染 静脉或+局部 体温和WBC正常改口服或停药,e.营养支持 肠内营养、肠外营养 全身情况差、不能进食者予以肠外营养。 能进食、消化功能健全者予以肠内营养。 一般的食管术后吻合口瘘的患者消化功能健全，但由不能经口进食，应在
6、胃镜引导下放置硅胶营养管至十二指肠或空肠，若不能耐受胃镜或置管失败，可采取空肠造瘘。,f.促进患侧肺复张 鼓励患者咳嗽、负压吸引促进肺复张，缩小脓腔。,2.手术治疗,a.瘘修补术b.吻合口重新切除吻合c.食管造口、二期重建d.颈部吻合口瘘的治疗,a.瘘修补术 适用于瘘口相对较小，局部水肿较轻 将瘘口边缘修剪后缝合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或带蒂肌间肌遮盖缝合加强修补处。 并在吻合口放置引流管。,b.吻合口重新切除吻合 适用于瘘口大或病理提示残端阳性且胃长度足够进行重新吻合者。 第一次手术为弓下，则二次改为弓上，第一次为弓上，则改为胸顶或颈部。 在吻合处放置引流管。,c.食管造口、二期重建 若吻
7、合口大、胸腔内感染重、全身状况差，则应紧急开胸，外置食管于颈部，同时还胃入腹腔，并行空肠造瘘，经抗感染、充分引流及营养支持后，患者全身情况改善，可行二期行胸骨后结肠代食管术。,d.颈部吻合口瘘的治疗 对全身的影响较轻，一般通过营养支持，吻合口能自行愈合。,五、预防,1.术前准备：2.手术要点：3.术后处理,1.术前准备 改善全身状况，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱及酸碱失衡。食管扩张显著的患者应用高渗盐水或碳酸氢钠反复冲洗，减轻粘膜水肿。,2.手术要点： a.操作仔细、动作轻柔、吻合时胃和食管粘膜对齐、保持组织良好血运、缝合时不要误缝组织、吻合后检查切缘是否完整。 b.吻合口的处理 包埋：胃壁浆肌层包埋、大网膜包裹缝合吻合口、带蒂胸膜覆盖吻合口 减张：包埋本身就有减张作用。将胃网膜与胸壁固定缝合三针。颈部吻合结束后将吻合口一下的胃壁浆肌层与胸廓入口处组织缝合固定四针。,3.术后处理：重点在加强营养支持、避免吻合口周围积液、避免胃扩张对吻合口产生张力，因此胃肠减压及胸腔闭式引流应保持通畅。术后2-3天应常规性胸透，若发现胸内积液特别是吻合口周围积液要及时引流。肛门排气及胃肠道功能恢复后才仍拔出胃管。,
