优化治疗抑郁症.pptx

1、一舒 抗抑郁优化治疗用药抑郁症治疗“开始就优化”,2018/7/31,提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失预防复发,APA指南急性期治疗目标：获得临床治愈和患者基本功能完全恢复,抑郁症治疗目标,抑郁障碍防治指南,目前抗抑郁剂治疗面临多重挑战,起效慢普遍需要2-12周降低患者依从性增加发生意外的危险性,治愈率低单药治愈率仅为33%患者大多有症状残留持续的功能受损复发风险更大,抑郁焦虑共病共病比例大于50%临床表现更复杂药物反应较差,长期依从性低SSRI、SNRI性功

2、能障碍发生率高达50-70%降低患者的依从性,Am J Psychiatry. 2006 Jan;163(1):28-40 Curr Opin Psychiatry. 2009;22(1):7-12 JClin Psychiatry, 2001, 62 (suppl3) : 1021,抗抑郁药研发现状,最近几年中，整个制药业产品线中新型的抗抑郁药物研发缓慢，原因是：单胺类再摄取抑制剂的研发和改良时代即将结束 真正意义上的新的作用机制的抗抑郁药物比较少，很多大型药企已经停止了有关神经精神药理学发展项目,Expert Opin. Emerging Drugs (2012) 17(1):105-12

3、6,抗抑郁药物发展历史,维拉唑酮 沃替西汀 左旋米那普仑缓释胶囊,褪黑素激动5-HT拮抗,抗抑郁剂治疗面临多重挑战,目前抗抑郁治疗依然存在问题：抗抑郁药起效滞后；抗抑郁药治疗有效率低、痊愈率低；治疗依从性差；频繁复发（复发率40%-89%）；社会功能损害；,A Review of Antidepressant Therapy in Primary Care: Current Practices and Future DirectionsPrim Care Companion CNS Disord. 2013;15(2). pii: PCC.12r01420. doi: 10.4088/PCC.

4、12r01420. Epub 2013 Apr 11.,目前主要治疗方法：序贯疗法（Sequenced treatment） 试错法（trial-and-error）,抗抑郁治疗早期疗效不佳是调整治疗方案的重要特征,无论门诊或住院抑郁症患者（各种程度），抗抑郁治疗早期的疗效对未来治疗结局都有重要影响1 无论使用抗抑郁药、或联合心理治疗、或临床综合管理，治疗初期2周内症状改善，可预测4、5周治时能达到稳定的有效或痊愈2 治疗初始2-3周时，如果抑郁量表评分与基线相比改善=20%,则临床医生应及时调整治疗方案3,1、Earlyswitchstrategyinpatientswithmajor de

5、pressive disorder.Expert Rev Neurother.2012 Oct;12(10):1185-8. doi: 10.1586/ern.12.115.2、Time course of response to antidepressants: predictive value of early improvement and effect of additional psychotherapy. JAffectDisord.2009Apr;114(1-3):243-53. doi: 10.1016/j.jad.2008.07.023. Epub 2008 Oct 11.3

6、、 Onset,timecourseand trajectories of improvement with antidepressants.Lam RW.Eur Neuropsychopharmacol.2012;22 Suppl 3:S492-8. Review.,英国精神药理学会(BAP)2008 指南：早期疗效决定长期治疗结局,如果治疗2-4周后没有显著改善则最终获得持续有效的可能性显著降低（A级建议）,大部分患者在开始治疗2周内起效者可保持持续有效 （I级证据）,Evidence-based guidelines for treating depressive disorders w

7、ith antidepressants: A revisionof the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology，2008， 22(4) ：343396,早期快速缓解的患者急性期疗效更佳,纳入1333例患者，对其抗抑郁疗效进行分析发现，早期快速缓解的患者，其治疗8周后的治愈率更高显著高于早期未快速缓解者。,临床治愈,Wade Andersen, Curr Med Res Opin. 2006;22(11):2101-2110,N=473,N=234,早期

8、快速缓解：2周末达到早期改善标准（MARD减分率20%）早期未快速缓解：2周末未达到早期改善标准,早期快速改善症状带来更持续充分的远期效果,8周症状变化模式,获得确切改善的患者比例 （ 从16周到 18个月 ）,Patterns of early change and their relationship to outcome and follow-up among patients with major depressivedisorders. JAffect Disord.2009Nov;118(1-3):60-8,8周症状获得快速改善的患者，其随后的16周、6个月、12个月、18个月获得

9、确切改善的比例最高,STAR*D研究显示：更早获得治愈的患者复发率低,治愈率,复发率,Am J Psychiatry，2006，1 63：1905-1917,焦虑性抑郁症患者临床治愈率低,STAR*D研究结果：有焦虑症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低,Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351,抗抑郁剂引起的性功能障碍是影响依从性的重要因素,Antidepressant-related adverse effects impacting treatment compliance: results of a patient sur

10、vey. Curr Ther Res Clin Exp 2005;66(2):96-106,10个最常见引起患者使用抗抑郁剂不依从的原因中： 性功能障碍比例高,大于40%,抗抑郁治疗需要“开始就优化”,迅速起效，建立治疗信心,避免不良体验，提高依从性,缓解多维症状，减少症状残留,初始治疗即可获得更高治愈率,起效,早期疗效,多维症状,依从性,开始就优化,SSRI & 5-HT1A受体部分激动剂：第一周即可起效,Richels et al. J Clin Psychiatry 2009; 70(3):326-333,SSRI/5HT1A受体部分激动剂-维拉唑酮（Vilazodone）治疗MDD 随

11、机、双盲、安慰剂对照研究（8周）,开始就优化：起效更迅速、治愈率翻倍,Am J Psychiatry 167:3, March 2010 :281-288,结论：联合治疗优于单药而且耐受性一样 抗抑郁起始就联合治疗较单药的治愈率几乎是翻倍,起始治疗联合、双盲、随机研究,多重机制抗抑郁药物早期联合疗效更好,维拉唑酮是双重机制新的抗抑郁药物：包含了SSRI和5-HT1A受体部分激动剂 ，也就是一线和二线药物（同时也是增效）机制的联合,抑郁症治疗早期就联合或增效可以通过更广泛的和更多的潜在药理活性 来提高治愈率，增加抗抑郁疗效,Richels et al. J Clin Psychiatry 200

12、9; 70(3):326-333,丁螺环酮可加速抗抑郁药物起效时间,双盲对照研究显示：在抗抑郁治疗的基础上，分别加用丁螺环酮（10-30 mg/天，bid）或安慰剂，治疗1周后，丁螺环酮组患者MADRS总分降低显著大于安慰剂组，表明丁螺环酮可加速抗抑郁药物起效时间,Appelberg BG, et al. J Clin Psychiatry.2001;62(6):448-52.A. F. Carvalho, et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2007) 32, 415428,CLEVELAND CLINIC JOURNA

13、L OF MEDICINE VOLUME 75 NUMBER 1 JANUARY 2008,STARD研究显示丁螺环酮可有效提高抗抑郁剂的临床治愈率,丁螺环酮治疗各种焦虑症状疗效确切,显效率,丁螺环酮治疗焦虑障碍的III期临床研究 中国新药与临床杂志2002，8：453,指南推荐：丁螺环酮可减轻抗抑郁剂导致的性功能障碍,抗抑郁药理作用机制的分类与相关药物种类,SET ,NET ,DET ,2 ,D2 ,5-HT2A ,1 ,5-HT1A ,5-HT1A,SET,SET ,5-HT2C ,2 ,NE,DA,5HT, 5-HT2 R 轴突5-HT 5-HT 传递 5-HT1A R 树突5-HT,

14、皮层5-HT/NE/DA NE/DA传递,NEneuron,DAneuron,5-HTneuron,NE,DA,5HT,NEneuron,DAneuron,5-HTneuron,丁螺环酮在抗抑郁优化治疗方面的作用机制,2,5-HT1A(),D2,SSRI/SNRI,丁螺环酮的长期依从性好,长期使用丁螺环酮因副作用和治疗效果不佳导致的停药率低,患者停止治疗比例%,治疗时间（月）,副作用,治疗效果不佳,J Clin Psychiatry,一舒优化抗抑郁治疗的剂量探索,一舒优化抑郁症治疗,一舒可缩短抗抑郁剂的起效时间一舒提高抗抑郁治疗的临床治愈率一舒改善伴发的焦虑障碍,一舒可改善抗抑郁剂导致的性功能障碍,一舒进一步改善抗抑郁剂的临床疗效，消除残留症状一舒适用于各种焦虑障碍,Appelberg BG, et al. J Clin Psychiatry.2001;62(6):448-52.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 75 NUMBER 1 JANUARY 2008J CLIN PSYCHOPHARMACIL, VIL 19/NO3， JUNE 1999中国新药与临床杂志2002，8：453,谢谢！,