系统性红斑狼疮.pptx

1、系统性红斑狼疮,刘颐轩2016-04-13,目 录,风湿性疾病的常见临床表现,风湿性疾病泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。常见临床表现：发热、关节肿痛、皮疹、脱发、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、雷诺现象、结节红斑、皮肤溃疡、腰背痛、肌肉痛、肌无力、结膜炎、色素膜炎、腊肠指（趾）、多浆膜积液等。,风湿性疾病血管炎性疾病,系统性红斑狼疮：面部蝶形红斑、盘状红斑、发热、口腔溃疡、脱发、光过敏、雷诺现象、关节肿痛、多浆膜腔积液、肾脏受累、血液系统受累。干燥综合症：口干、眼干、吞咽干物困难，猖獗齿、舌体皲裂、舌苔减少，反复发作腮腺炎、关节游走性疼痛。,风湿

2、性疾病血管炎性疾病,白塞病：复发性口腔溃疡，生殖器溃疡，针刺反应阳性，动脉栓塞、动脉瘤、心脏瓣膜病变。大动脉炎：好发年轻女性，发热，体重下降、双上肢收缩压差10mmHg，颈动脉、锁骨下动脉或腹主动脉狭窄（非动脉粥样硬化等病因）。,风湿性疾病筛查,辅助检查发现：血沉快，CRP高（除外感染、肿瘤等因素）RF：阳性见于类风湿、干燥等，阴性不能除外风湿病抗核抗体（阳性复查）：滴度1:320抗核抗体谱：特异性抗体升高免疫球蛋白：C3、C4降低，免疫球蛋白升高ANCA（血管炎性疾病）抗心磷脂抗体（血栓性疾病）,目 录,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）,自

3、身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE的两个主要临床特征:血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累。,系统性红斑狼疮,病因 多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫）SLE好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段女男为 791,临床表现,全身症状皮肤黏膜关节和肌肉肾脏神经系统,血液系统呼吸系统心血管系统消化系统其他,临床表现-全身症状,起病可为隐匿性、急性或暴发性异质性，可累及一个或多个系统活动期（全身血管炎）常有全身症状，乏力、体重减轻及发热,临床表现-皮肤与粘膜,蝶形红斑、盘状红斑等口腔溃疡（30%）脱发（活动期 40%）非疤痕性，可表现为：斑片状

4、脱发、弥漫性稀发、全秃、狼疮发等。雷诺现象（30%）网状青斑、冻疮样皮损光过敏（40%）,蝶形红斑,雷诺现象,指掌部 红斑,盘状红斑,狼疮的皮肤表现,手指坏疽,面部及躯干皮疹,临床表现-皮肤与粘膜,口腔、鼻溃疡 多为无痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出现疼痛，通常与病情活动有关。脱发,临床表现-肌肉关节,常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高无菌性股骨头坏死,临床表现-心血管系统,心脏病变 50%55% 心包炎、心包积液：尸检平均50%60%，35%有临床症状心肌病变：尸检 50%心内膜炎：非细菌性疣状心内膜炎心律失常冠状动脉病变,临

5、床表现-呼吸系统,肺胸膜病变 18%90%胸膜炎：24%，70% 为双侧，30% 为单侧狼疮肺炎肺动脉高压肺间质纤维化,临床表现-狼疮性肾炎,表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。临床表现以肾病综合征及慢性肾炎较多见。50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。肾活检几乎100%SLE均有肾脏病理学改变。,临床表现神经精神狼疮（NPLE ）,中枢神经系统：脑血管病，脱髓鞘综合征，无菌性脑膜炎，头痛，脊髓病，癫痫发作，精神障碍；周围神经系统：格林-巴利综合征，重症肌无力，颅神经病变，多发性神经病变；存在一种或一种以上表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检

6、查可诊断神经精神狼疮。,临床表现-血液系统,贫血：多为自身免疫性溶血所致，Coombs试验阳性。白细胞减少血小板减少部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。,临床表现-其他,消化系统： 10% 的 SLE 为首发症状厌食、呕吐、恶心、腹痛，急性胰腺炎、肝脏肿大和肝功异常。眼部受累：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征，口干、眼干，血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。,免疫学检测-ANA及抗核抗体谱,2009年SLE分类标准,临床标准: 急性或亚急性皮肤狼疮表现;慢性皮肤狼疮表现; 口腔或鼻咽部溃疡; 非瘢痕性秃发; 滑膜炎：2个或以上关节有肿痛,

7、伴晨僵; 浆膜炎;,2009年SLE分类标准,肾脏病变: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎；溶血性贫血; 白细胞减少 (至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少 (至少1次细胞计数 1.0109/L) ;血小板减少 (至少1次细胞计数A2，三尖瓣听诊区可闻及2 3/6收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢水肿。,辅助检查,心电图：窦性心律，轻度ST段压低，右室肥大，肺型P波血常规：RBC：5.421012/L，余未见明显异常；生化全项：白蛋白

8、:31.6 g/L, 球蛋白:41.9 g/L, AST:52 IU/L, GGT:189 IU/L, LDH:409 IU/L, BUN:9.5mmol/L, UA:719umol/L, TC:2.75mmol/L, LDL-C:1.63mmol/L, ALP:160 IU/L, GLU:3.38mmol/LBNP:21016 ng/L；D-二聚体：2.38 mg/L,辅助检查,风湿三项：CRP:18. 6 mg/L，RF、抗链O未见异常女性肿瘤全项：CA125:278.4U/ml，CA153: 27.03U/ml血气分析：PH:7.38, PO2:65.3mmHg, PCO2:26.7mm

9、Hg, 血氧饱和度：91.5%甲功四项、肌钙蛋白、凝血四项未见异常,初步诊断,1.右心衰竭 心功能III级2.肺部感染3.甲状腺功能减退症4.股骨骨折术后,入院后进一步检查,尿常规：蛋白质3+，病理管型：阳性，管型计数：16.27/LPF；便常规未见异常。胸部CT：1.双肺间质纤维化伴间质炎症，建议复查。双侧少量胸腔积液。2.心影增大，心包积液。3.胸壁软组织水肿。心脏彩超：右心扩张，左心受挤压，主肺动脉及左右支扩张，三尖瓣大量反流，肺动脉高压（97mmHg），主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，心包积液。下肢深静脉彩超：未见明显异常。,病情分析,患者无肺部基础病，右心衰原因？育龄期女性，多系统

10、受累表现：肺动脉高压（97mmHg），肺间质纤维化，多浆膜腔积液（胸腔积液、心包积液），尿蛋白3+，球蛋白:41.9 g/L , CRP:18. 6mg/L 追问病史，患者双手雷诺现象8年，伴口干、眼干，吞咽干物困难，伴脱发，无发热，无口腔溃疡，无皮疹，无光过敏，无关节肿痛。查体：猖獗齿。,进一步检查,血沉：30mm/h 免疫球蛋白：IgG:20.8 g/L ，C3:0.59 g/L 抗核抗体：1：1000，核斑点型抗核抗体谱：抗nRNP/Sm抗体：阳性（+），抗Sm抗体：阴性，抗RO-52抗体：阳性（+），抗SSA抗体：阳性（+）；抗-dsDNA抗体：阴性抗心磷脂抗体IgG：阳性；抗人球蛋白

11、试验：阴性,诊 断,临床表现：多浆膜腔积液；肾脏受累（应查24小时尿蛋白定量）免疫学检查：ANA滴度1：1000；抗心磷脂抗体阳性；补体C3减低；诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 重度肺动脉高压修正诊断：1.结缔组织病 右心衰竭 心功能III级 2.肺间质纤维化伴间质炎症 3.甲状腺功能减退症 4.股骨骨折术后,诊 断,干燥综合症口干3个月，辅助检查：唾液腺动态显像可见腮腺、颌下腺、下颌下腺合成及分泌功能减低；眼干3个月，辅助检查：眼科会诊泪液分泌时间、泪膜破裂时间缩短；血清学：抗核抗体阳性+类风湿因子阳性 或者抗SSA、抗SSB抗体阳性病理学：唇腺活检：淋巴细胞浸润，III级或以上。角膜荧光染

12、色阳性：双眼10个点。诊断：符合至少四条，至少包含一条临床和一条实验室标准,SLE 治 疗,SLEDAI评分：管型尿：4分，蛋白尿：4分，胸膜炎：2分，心包炎：2分，低补体血症：2分，共计14分。狼疮重度活动治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂甲泼尼龙40mg静点2-4周，根据复查结果调整剂量；免疫抑制剂：环磷酰胺、羟氯喹，因患者合并感染，暂不应用。,治 疗,强心、利尿、扩血管、改善心肌供血；抗炎、扩张支气管、化痰；补钙、补充维生素D；复查心脏超声：肺动脉高压：66mmHg患者病情好转，出院。病史回顾,目 录,SLE相关PAH,SLE相关肺动脉高压（PAH）的患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组(CS

13、TAR)的注册研究中达3.8%，且是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎之后,基础病器官损伤导致SLE患者死亡的重要原因之一 。SLE 患者易并发 PAH 的高危因素：雷诺现象、心包积液、胸腔积液、抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性、肺间质纤维化。,中国成人SLE相关PAH诊治共识,2015月1月共识发表于中华内科杂志共识原则鉴于SLE-PAH的复杂性和难治性，推荐由风湿科主导，包括心脏、呼吸、急诊、影像、康复等多学科构建的诊治中心完成诊断、评估、治疗和随访。医生应与患者共同制定SLE-PAH的最佳治疗方案。SLE-PAH治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。,中国成人SLE相关PAH诊治共识,

14、SLE-PAH的早期诊断，早期干预将有力改善患者的预后。SLE-PAH的高危患者（即心包炎、胸膜炎、抗RNP抗体阳性、雷诺现象），应每年行经胸超声心动图（TTE）和肺功能筛查PAH。TTE: PASP（肺动脉收缩压 ）36mmHg，TRV（三尖瓣最大反流速度）2.8m/s肺功能：FVC/Dlco（用力肺活量/肺一氧化碳弥散量比值）1.6未纳入BNP/NT-proBNP作为筛查方法,中国成人SLE相关PAH诊治共识,对已确诊的PAH患者，应尽早请风湿科参与筛查并确诊潜在的SLE或其他CTD。疑诊SLE-PAH的患者推荐进行RHC检查明确诊断，并需注意鉴别可能存在或并发其他导致PAH的病因。TTE

15、不能作为确诊手段mPAP（平均肺动脉压）正常值20mmHg肺动脉造影则可作为确诊或除外慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）的依据（SLE继发抗磷脂综合征时可致CTEPH）,中国成人SLE相关PAH诊治共识,确诊SLE-PAH的患者应全面评估病情。功能评估：WHO功能分级:分为级，其与PAH的预后直接相关；6 min步行距离：患者在可耐受状态下 6 min 内步行的最长距离血清学评估：脑钠肽 (BNP) 和脑钠肽前体 (NT-proBNP) 最为常用。影像学评估：TTE测定、心脏磁共振血流动力学评估：有创的RHC检查,中国成人SLE相关PAH诊治共识,SLE-PAH的治疗目标应是SLE和PAH的双重达标，以延长患者临床恶化的时间（TTCW）为目标，最终延长患者生存期，提高生活质量。SLE-PAH的治疗策略应强调针对SLE基础病免疫抑制治疗的重要性。SLE-PAH的治疗策略中也应重视针对PAH的一般和靶向治疗。一般治疗包括吸氧、利尿、抗凝、强心肺血管扩张治疗和靶向治疗,PAH的靶向治疗,中国成人SLE相关PAH诊治共识,9.推荐SLE-PAH患者尽量参加一项正规的PAH临床研究。10.SLE-PAH的规律随诊和严格控制病情是改善预后的重要途径。,