临床营养护理.ppt

1、临床营养护理肠内、肠外营养,临床营养支持是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养两种营养支持方式。,一、肠内营养,（一）、肠内营养定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,（二）、历史,1、通过鼻胃管提供营养物质的发展主要见于18世纪末,至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养制剂是1942年推入市场,用于治疗儿童肠道疾病。2、对于化学配方的改进主要得益于20世纪5060年代航天事业的发展。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳。,（三）、优点,肠内营养的优

2、越性体现在：1、利于改善门静脉系统循环2、利于恢复肠蠕动功能3、利于促进胃肠道激素的分泌4、利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌易位,5、利于肠襻组织的康复6、利于蛋白质合成7、利于免疫功能的调控8、利于改善肝、胆功能9、营养全面、安全、价格低廉10、操作简单，便于临床护理,（四）、通路,1、肠内营养通路的选择取决于： 、营养支持时间 、胃肠道功能,2、肠内营养通路种类,、鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口：PEG、经皮内镜下空肠造口：PEJ、手术放置胃造口管、手术放置空肠造口管,（五）、适应证,1、吞咽、咀嚼困难、 意识障碍或昏迷2 、慢性消耗性疾病3、消化道瘘、短肠综合征4、肠道炎性疾病、急性胰

3、腺炎5、高代谢状态6、纠正和预防手术前后营养不良7、特殊疾病,（六）、禁忌证,1、由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍2、完全性肠梗阻3、无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘4、各种肠内营养路径的特殊禁忌5、存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,肠内营养制剂的用法用量：1、可以管饲，也可以口服。 2、管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。通过重力或泵调整输注速度。3、使用前摇匀，有效期内使用。,不良反应： 给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。,（七）、肠内营养-管

4、饲并发症及防治,（1）机械并发症,原因：其发生往往与饲管本身有关 处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌注结束后lh，才可放平；鼻饲前回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。,（2）饲管堵塞,原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打 碎所致。 处理：鼻饲后，应以温水清洗管道，确保管内无食物残留。,（3）胃肠道并发症,腹泻最常见 原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。 处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。,（4）代谢方面的异常,如脱水、水肿、高钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组

5、成。,（八）、营养支持中为何要进行运动,营养支持是进行体能锻炼的基础，合理支持配合适当的运动能促进身体内蛋白质的合成，改善全身情况。卧床时进行全身肌肉运动，增加了活动量，减少了长期卧床导致的并发症。下床活动可以扩大视野，使身体更有力运动可以改善心肺功能，最终使全身情况逐步改善运动可改善心情和精神状态,（九）、常用功能锻炼方法,双下肢气压泵治疗抬臀运动举哑铃：手握哑铃做向上屈伸运动吹气球：锻炼肺部肌肉，增加肺活量，改善肺功能下床活动：从床边缓步走到室内活动，逐步到室外活动,（十）、自我营养检测,（1）标准体重计算公式 男（身高-80）*0.7=体重（公斤） 女（身高-70）*0.6=体重（公斤）

6、,（2）总热量的计算（千卡/千克）,（十一）、肠内营养常见护理问题,1、舒适改变呕吐、腹胀：营养液输注过快有关。2、液体量不足与液体摄入不足有关。3、营养失调低于机体需要：与营养计划未完成，摄入量不足有关。4、排便异常腹泻：与输入营养液温度低，速度快有关 5、知识缺乏缺乏肠内营养的有关知识。,（十二）、应采取的护理措施,1、正确留置鼻肠管。2、妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。3、熟练掌握输液泵的使用方法。4、定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。观察患者的血糖、血脂的变化。5、使用合适肠内营养制剂，也很重要。6、对于健康知识缺乏患者，做好健康宣教。,（十三）、肠内营养常用制剂介绍,（1）瑞

7、代,本品为营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养。 丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。 本品不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者。 本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。,成份: 蛋白质3.4g、脂肪 3.2 g、饱和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 对果糖有先天性不耐受的患者禁用。 本品含钠较低，可以满足糖尿病患者的需要，但单用本品补充营养时，应适当补充钠。,（2）、瑞素,1、瑞素不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供长期营养

8、时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。3、应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。,（3）能全力（肠内营养混悬液）TPF,是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂，味微甜。其营养素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其渗透压低可预防渗透性腹泻。本品为整蛋白纤维型肠内营养混悬液。有三种规格。,禁忌,对本品中任一成分过敏的患者禁用顽固性腹泻等需要进行肠道休息处理的患者禁用 不宜用于要求低渣膳食的病人 ；,（4）、康全甘,本品为复方制剂，其主要成份为水，麦芽糊精，乳清蛋白水解物，植物油，维生素，矿物质和微量元素等人体必需的营养要素 肠道准备本品能用于糖

9、尿病病人味微酸。,二、肠外营养,1、基本概念 ：肠外营养（parenteral nutrition，PN）是60年代后期迅速发展的营养途径。是从静脉途径供给病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养 。,2、目的： 使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。,3、途径：肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。4、分类：分为完全肠外营养和部分补充肠外营养,5、适应症1）胃肠道梗阻 2）胃肠道吸收功能障碍3）重症胰腺炎4）高分解代谢状态5）严重营养不良6）肠外瘘,7）大手术、

10、创伤的围手术期8）营养不良的肿瘤病人9）重要脏器功能不全,6、禁忌症1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2）不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3）需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,（二）、营养途径,外周静脉中心静脉穿刺插管植入式静脉输液港,1.经外周静脉的肠外营养途径,适应证：短期肠外营养（2周）中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,2.经中心静脉的

11、肠外营养途径,（1）适应证：肠外营养超过2周（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或PICC置管。,各种中心静脉置管优缺点,1.经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。 2.经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，并发症为局部血肿、动脉损伤及置管感染。 3.PICC置管：贵要静脉较头静脉宽、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度大。 4.不宜采用的肠外营养途径：颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高,3. 植入式静脉输液港(IVAP) 又称植入式中央静脉导管系统(CVPAS) , 是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可为患者提供长期的静脉血管

12、通道。,植入式静脉输液港适应症,1. 需要长期或重复给药 2. 需使用化疗药物的患者,植入式输液港优点,1.感染风险低：因其操作简单，且为皮下埋植，从而降低了感染的风险。2. 方便患者3. 减少穿刺血管的次数，保护血管，减少药物外渗。4. 维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。 5. 使用期限长：按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次，输液港可使用19年。,（三）、不同系统的肠外营养分类,1、多瓶串输2、全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One,3、隔膜袋：新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。,3.肠外营养种类,1、

13、脂肪乳剂2、氨基酸制剂3、脂溶性维生素4、水溶性维生素,（四）、护理注意事项,1、根据计划应用持续输入或循环输入的方法，按时按量均匀完成输液量2、勤观察，及时调节输液滴速，防止过快或过慢3、及时跟换液体，严防空气进入输液系统形成血栓4、观察病人的反应5、输液管道终端滤膜的应用 输液管道终端装置过滤器，可阻止输液中细菌及其微粒进入血循环,力太药理作用,双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相应部位，并随机体的需要进行代谢。对许多病症应用肠外营养支持时，病人均可能出现体内谷氨酰胺的耗减，而本品的输注可阻止这一症状的出现。,力太适应症,本品是肠外营养的一个组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺

14、的病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。本品是氨基酸溶液的补充，使用时应把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的输液中。,力太用法与用量,本品是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，可与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合（例如100 mL本品应加入500 mL载体溶液），混合液中本品的最大浓度不能超过3.5%。,剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定。本品连续使用时间不超过3周。严重肾功能不全或严重肝功能不全的病人禁用。,卡文使用注意事项,使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，混合液在25下可放置24小时

15、。 推荐输注时间为12-24小时。为避免可能发生的静脉炎，建议每日更换输液针刺入的位置。本品不适宜新生儿与2岁以下婴幼儿使用。本品是为成人患者设计。,（五）、全合一营养液的配置,1、按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全，有效地被长期、持续应用。将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内,其他配伍禁忌,1、磷制剂和钙制剂需先充分稀释之后才能混合。2、严禁已知与肠外营养剂不相容的药物与肠外营养液同时或混合使用3、当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用4、每种肠外营养制剂混合都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离,（六）营养不良的诊断标准,谢 谢 大 家,