病历书写规范格式.ppt

1、病历书写规范培训,格式部分,内容要真实格式要规范描述要精炼，用词要恰当书写要全面，不可遗漏字迹要清晰，签名要清楚,病历书写的基本规则及要求,1 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色圆珠笔书写。如门诊病历、出院小结、影像报告等。同一份病历用同一色墨水书写。,2 病历书写过程中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,3 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经本院上级医师（主治或高年资的住院医师）补充修改、确认并签字以示负责,4 实习医务人员（含无执业医师资格的研究生）、试用期医务人员（毕业后第一年）书写

2、的病历（含病程录），应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（主治或高年资的住院医师）审阅、修改并签名。修改、签名一律用红笔，并注明修改的日期。如2003-01-02 范晓娜/李明,实习医务人员用钢笔书写的大病历及病程录必须及时请上级医师修改后签名,交科教科检查.我院要求实习医师不能书写电子版入院病历或入院记录及首程。未取得医师资格的研究生可书写入院病历，但不可书写入院记录和首程。,5 住院病历、入院记录应在患者入院后24小时内完成。危、急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,首次病程在入院8小时内完成，手术记录和术后病程录及

3、时完成术前小结在手术前完成，未及时回来的化验结果在出院前，手工及时填写完成输血知情同意书中检查在出院前也应及时填写完成,6 病历书写应当使用中文（疾病诊断及药物名称，特别在主诉中）和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术方式、药物既往名称、可以使用外文。患者述及的所患疾病名称和手术名称应加引号,7 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。(前缀、后缀） 8 各种表格栏内必须按项填写，无内容者划“”。,9 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2003-01-26，

4、15：08 10各项记录结束时，应用正体字签署本人全名，字迹应清晰易辩。,11 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称（电子病历除外） 保证入院过敏史的记录与护理记录单和首页的一致性,12 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、治疗、手术等）应当由患者本人签署同意书。进修医师、研究生书写的所有知情同意书必须有本院上级医师审核签子。,患者本人不能签署知情同意书者，必须有授权委托书，委托书必须有患者本人（委托人）及被委托人（患者亲属）同时签字方有效，以及双方的身份证明。授权委托书及双方身份证明一并放入病历中。（昏迷患者和儿童不需授权委托）,13 新系统启用后，首

5、页各项必须如实填写，不可空项，临床医生对首页负责。 14 各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。,检查结果异常内容应及时向上级医师汇报并处理、记录,同时发现乙肝病毒标志阳性、丙肝抗体阳性、梅毒、爱滋病抗体阳性应及时报传染病卡及开体液、血液隔离医嘱。,实习/住院医师应做好此项工作,输血单应单独粘贴血、尿、便常规单独粘贴其他血化验报告单一起粘贴应标明检查时间、检查项目、检查结果异常（也可统一不填写）出院前核查化验单是否归入病历，是否放置错误。如未做检查，及时取消医嘱,住院病历,姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期

6、：,主诉现病史：应亲自采集病史记录，认真检查以免出现将过去史、过敏史、外伤、手术史拷贝入现病史中的错误。既往史 平素健康状况、传染病病史、外伤史、手术史、输血史、药物和食物过敏史。,传染病病史、外伤史、手术史不应与系统回顾重复，外科病历手术史应详细询问记录，何年何月因何病在何院行何种手术，术后恢复情况。同时体格检查中应注意皮肤疤痕的检查,系统回顾：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：内分泌与代谢系统：造血系统：肌肉骨关节系统：神经系统：,个人史： 婚姻史 月经史： 生育史： 家族史：,体格检查,阳性体征应详细检查及记录。入院时检查遗漏的阳性体征在入院后经再次检查后确定，应及时在病历中修正补

7、充。 阳性体征记录时应在视诊、触诊、叩诊、听诊中应相互吻合，不能自相矛盾。,如心房纤颤查体时的体征：心率绝对不齐、第一心音强弱不等、心率大于脉率（脉搏短绌），心界大小在视诊、触诊、叩诊中应一致（与病程录中也应一致），贫血的检查：面容、皮肤、口唇、眼睑应由记录，胸腔积液检查视诊、触诊、叩诊、听诊应一致。,T R P BP 请勿遗漏填写或出现负号 一般状况淋巴结头部 眼 耳 鼻,口腔颈部胸部 胸廓 肺： 视诊 触诊 叩诊 听诊,心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合，不能相互矛盾 视诊： 触诊： 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 听诊：周围血管征：,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm叩诊： 右

8、 左 2 II 3 2 III 4.5 3 IV 5.5 V 7左锁骨中线到前正中线的距离为8CM,腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：肛门与直肠：外生殖器：,脊柱：四肢：神经反射：实验室及特殊检查应注明检查医院的名称、时间、结果，影像报告应有号码 病历摘要应有重点,初步诊断： 1冠心病;急性前间壁心肌梗死 2高血压病3级（极高危） 32型糖尿病 医师签名：i,24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录,入院不足24小时出院或死亡的患者，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。 是入院记录与出院小结（或死亡记录）的合写，仍必须写首次病程录及抢救记录。,24小时内入出院记录,姓

9、名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日期：,主诉：入院情况（简要的病史及体检）：入院诊断：诊治经过（抢救经过）：出院时间,出院情况出院诊断出院医嘱医师签名,24小时内入院死亡记录,姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日期：,主诉：入院情况（简要的病史及体检）：入院诊断：抢救经过：死亡时间：死亡原因：,死亡诊断：医师签名：24小时内死亡者仍需死亡讨论。 所有病历及病程记录及其它记录均以段落的格式进行记录。,再入院记录,需标明第*次入院记录 既往史、个人史、家族史可

10、以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历及住院号”。,诊断的书写格式,1诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于主病之后，伴发病排列在最后。 2对一时难以肯定的疾病，可在病名后加“？”。 3以症状待诊或待查者，应在其下注明一、二个可能性较大的疾病名。,初步诊断由住院医师书写的入院时的诊断，写在入院记录或住院病历末页中线的右侧。入院诊断主治医师第一次检查患者所确定的诊断。入院记录系主治医师书写可直接写入院诊断。,主治医师如同意初步诊断，用红笔 签名加日期。如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写“入院诊断：1 2 3”并签名及日期。,修正诊断：对初步诊断、入院诊断不完善

11、和不符合，上级医生应用红笔修正，写在住院病历或入院记录末页中线左边，注明日期；相应日期的病程录中应记录修正原因。对于转科患者，只在接收记录、首页、出院记录中书写，病程录写明依据。,病程记录一般一天一次，病情稳定的三天一次病程，入院后连记三天病程（包括首程录），术后连记三天病程（不包括手术当天)；主治医师每周至少查房两次，副主任或主任医师每周至少查房一次。对危重患者，每日或随时记录（记录时间）（病重、病危患者每日应有副主任医师以上查房记录）,主治医师首次查房记录至少在患者入院后48小时内完成记录中应记录病情分析、入院诊断，如一周内无法作出诊断，应考虑进行疑难病历讨论。（无，重度缺陷）出院前一天或

12、当天要有一次病程记录（出院前病程记录）,交接班记录：交班记录由交班医生在交班前完成，接班医生在接班后24小时内完成；入院三天内可不书写交班记录，但接班医生在接班后24小时内书写较详细的病程记录。,在一科室住院时间超过30天，应书写阶段小结，格式同病程记录。(交接班记录可作为一次阶段小节）住院超过30天患者，科室应组织大查房一次，并记录。输血应有输血记录，在输血后记录，要求记录输血适应症，具体成分，输血顺序，输血过程中的情况医患沟通记录应至少入院后和出院前各沟通一次，病情需要，随时沟通,手术方面的病历注意事项,1、三级及四级和特殊手术，术前完成术前讨论记录2、术前谈话医生与主刀一致，如为一助签字

13、谈话，主刀医生在手术知情同意书上审签3、手术记录由主刀书写，术后病程记录可由主刀或一助书写,4、术前认真填写术前小结，注意手术指征的填写5、手术记录注意分段书写；术中输血、出血的记录；粘贴好标签6、术后病程连记三天7、入院后，手术后直接转入其他科室的的，应完成术后病程录、手术记录、转出记录（电子模板）的书写，转入科室需写转入记录,同意书,输白蛋白，需签输血知情同意书（非手术科室）有创操作，需知情同意书（包括护理）一般一式两份，留给患者一份，一份放入病历中,病历回收,患者出院后，应及时打印全病历并签字。根据等级医院评审要求，患者出院后七个工作日内病历必须到达病案室，请及时上交。,病历借阅,由本院

14、医师书写借条，写明所借病历的住院号，姓名，出院日期，并签名和日期。凭借条到病案室借阅，并登记。尽可能在借出一周内归还。,病历复印,患者有权复印病历资料住院病人，科室应让患者提供患者本人身份证明，并派专人陪同到病案室复印出院病历，患者可携带本人身份证明到病案室复印病历,病历复印,医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,病历修改,患者出院前三天内病历，上级医师均可进行修改。住院期间内，病历可随时修改病历已封存或复印的，不可修改（即使是在住院期间）如因特殊情况，确实需要修改的病历，可到医务处申请解封，经医务处主任和病案室主任同意后，方可修改。,