1、急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis,哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室,李福军,本章所需掌握内容,急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*膈下脓肿的临床表现和治疗 *腹腔间隔室综合征的定义*腹腔间隔室综合征的病理生理*,解剖概要,壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：植物神经 内脏表面浆膜层 网膜、肠系膜、 韧带：固定内脏器官,解剖概要腹膜腔,男性：密闭 女性：与体外相通,解剖概要腹膜腔,分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊网膜孔（winslow）相通,生理作用,渗出作用,吸收作用,75-100ml澄清液
2、体,炎性细胞、纤维蛋白,双向半透膜透析,急性弥漫性腹膜炎,概念,腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔,分类,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性,继发性腹膜炎,最常见空腔脏器穿孔、外伤 大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等,继发性腹膜炎原因,空腔脏器穿孔,胃十二指肠胆囊,空腔脏器破裂,腹腔炎症扩散,手术后并发症,肠管膀胱等,阑尾炎胰腺炎,术中污染吻合口漏,Common causes of peritonitis,2,1,2,原发性腹膜炎,原发性腹膜炎
3、：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。,原发性腹膜炎途径*,血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔直接扩散：泌尿系感染腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等,病理生理,细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞纤维蛋白大网膜,脓液,局限吸收脓肿粘连,肠麻痹,水、电紊乱中毒、休克,心肺功能障碍,死亡,结局和转归,全身状况腹膜的防御能力,依据： OFFENSIVE DEFENSIVE,转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、 炎症消散、痊愈,细菌的性质数量毒力时间,临床表现,临床表现标志性体征*,
4、辅助检查,X线：肠胀气 、液气平、膈下游离气体 B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 实验室：WBC 、 N升高或有中毒颗粒,诊断性腹腔穿刺术,X线表现,CT扫描,诊断,非手术治疗,指 征,非手术治疗措施,体位：半卧位禁食水、胃肠减压补液、维持内环境稳定抗菌药物营养支持密切观察,体位,手术治疗,指 征,手术治疗措施,处理原发病清洁腹腔充分引流术后支持治疗,腹腔引流指征,坏死病灶未能（无法）彻底清除预防术后渗漏术区渗液、渗血腹腔脓肿,腹腔脓肿,分类,腹腔脓肿好发部位,膈下脓肿定义,膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿,肝
5、左后下间隙网膜囊,膈下脓肿病因、病理,脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔,膈下脓肿临床表现,全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等,膈下脓肿辅助检查,血常规：WBC、中性粒比例升高X-ray：患侧膈肌抬高超声、CT：意义大,膈下脓肿治疗,抗炎、支持经皮穿刺置管引流切开引流,盆腔脓肿特点,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,盆腔脓肿症状,全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重、便频量少
6、、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难,盆腔脓肿体征,腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性,盆腔脓肿辅助检查,血常规 ：WBC、中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺,盆腔脓肿穿刺术,经后穹窿穿刺,经直肠穿刺,盆腔脓肿非手术治疗,中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水灌肠局部理疗,盆腔脓肿手术治疗,脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,肠间脓肿,症状：腹痛、发热、不全肠梗阻辅助检查：实验室、 X线、 B超、 CT 等 治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻
7、时考虑手术,腹腔间隔室综合征,几个概念*,IAP (intra-abdominal pressure)IAH (intra-abdominal hypertension)ACS (abdominal compartment syndrome)APP (abdominal perfusion pressure),腹腔间隔室综合征,WSACS诊断标准： IAH为持续的或反复的病理性IAP12mmHg ACS为IAP持续20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭APP指平均动脉压（MAP）与IAP之差,ACS分级,分级：12-15mmHg ：15-20mmHg ：21-25mmHg ：25mmHg,A
8、CS病理生理,心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全脑：脑静脉回流受影响肠：肠缺血、细菌移位肾：肾血流减少、肾功能不全,ACS诊断,病史：严重腹腔疾病临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP测定,ACS非手术治疗,增加腹壁顺应性排空胃肠道内容清除腹腔内占位损害优化液体复苏：胶体、CRRT,ACS手术治疗,IAP30mmHg，APP50mmHg也有主张早期预防性手术暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure, TAC）,总结,急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗常见的腹腔脓肿的表现及治疗腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗,谢 谢,2013-04-11,
