1、护理病历,高珊,泌尿妇科,病历汇报,一般资料：边艳丽 女 34岁 汉族 籍贯北京市 文化程度大学 已婚入院诊断：异位妊娠入院方式：门诊步行,主诉：停经45天，下腹部疼痛，阴道有少量出血 入院原因：患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血， 尿HCG阳性,为行进一步治疗 收住我科,既往史：既往体健家族史：否认家族史过敏史: 否认药物、食物及花粉过敏史长期用药史：既往无长期用药史皮肤情况：全身皮肤完好视力障碍情况：视力正常,入院评估：日常生活能力评定能力 100分 辅助检查：B超示：子宫内膜增厚，左附件区可见一1.61.3cm无回声区，内可见卵黄囊，胎芽及胎心搏动 尿HCG：阳性 血HCG
2、：1000MIU/ML,目前主要治疗： 补液：5%葡萄糖500ml 静点 术前准备 急诊手术,护理诊断及措施,护理诊断及依据：疼痛-与卵囊扩大有关护理措施 ：1 安抚患者紧张情绪，告知患者绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 2尽快术前准备时间。,护理诊断及措施,护理诊断及依据：潜在并发症 休克-与妊娠囊破裂有关护理措施 ：1 告知患者绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 2 给与心电监护监测观察患者有无血压血压下降，阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克，应及时通知医生，建立静脉通路，采集血标本，做好备血准备。,护理诊断及措施,护理诊断及依据：焦虑-与惧怕丧失器官有关护理措施 ：安抚患
3、者紧张情绪，耐心热情的设法消除患者的顾虑以及恐惧和其他不安的想法。,护理诊断及措施,护理诊断及依据：疼痛-与手术伤口有关护理措施 ：1给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛。2必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。,护理诊断及措施,护理诊断及依据：潜在并发症 出血-与手术有关护理措施 ：1向医生了解手术情况，术后有无特殊护理要求及注意事项。2严密观察生命体征的变化。3观察患者有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血，观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象， 应及时通知医生。,护理诊断及措施,护理诊断及依据：知识缺乏-与缺乏和对自身疾病的相关知识有关护理措施 ：了
4、解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。想患者介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，并向患者讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。,护理记录,2013-3-2 11AM 患者入院第一天，因“异位妊娠”收入我科治疗。即刻给予心电监护示：体温36.8 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压114/84mmHg，患者主诉：“阴道有少量血液流出，下腹部疼痛。”遵医嘱定于今日行急诊剖腹探查术。已向其讲解术前教育。手术区域已备皮，遵医嘱行无菌导尿术,术程顺利.以协助其更换病号服。左臂血压为130/90mmHg,右臂血压为126/84mmHg.12NM 患者进入手术室。2PM 患者在全麻下
5、经腹左侧输卵管伞部病灶清除术，患者安返病房。留置尿管通畅，尿色淡黄，量约300ml.医嘱给予心电监护24小时，持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，由手术室带回静点一组，现静点顺利。已为患者使用床档。现患者呈去枕平卧位，呼之能应。能正确回答问题，阴道有少量出血，色淡红，伤口处腹带加压包扎，干燥无渗出。指导患者有效咳嗽以减轻腹部疼痛及术后指导。,护理记录,3-3 8AM 术后第一天，夜间持续心电监护监测示：脉搏8490次/分，呼吸1819次/分，血压114125/8089mmHg。遵医嘱已为患者枕枕头，患者未诉不适。已为患者讲解麻醉药的术后反应，复查血常规与血HCG结果无明显异常，血HCG下降至2
6、81.7MIU/ml。9AM 遵医嘱为患者拔除导尿管，患者已自行排尿。 3PM 体温36.3脉搏88次/分，19次/分，腹部伤口敷料干燥无渗出，患者以排气已告知医生遵医嘱进食少量流质饮食，患者饮食指导已做，嘱患者适量下床活动。3-4 8AM 体温36.7，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，术后第二天，患者精神好，未诉不适。阴道无出血情况，伤口敷料干燥无渗出。患者已排便，遵医嘱给予半流质饮食，饮食指导已做。3-5 10AM 体温36.5，脉搏74次/分，呼吸18次/分，术后第三天，患者神志清楚，食欲好，未诉不适。阴道无出血，伤口敷料干燥无渗出。遵医嘱给予患者普食，饮食指导已做。患者今日复查血HCG下降至34MIU/ML。3-7 9AM 患者病情平稳，血HCG下降可，遵医嘱明日出院。,出院指导,保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣注意外阴清洁，禁止性生活1个月防止发生盆腔感染,护理经验及体会,护士要用细心、爱心、耐心、责任心来对待每一位患者，解除病人的痛苦。要做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全新全意为患者提供优质护理服务,谢谢！,
