孙教授人工授精new.ppt

1、1,夫精人工授精,郑州大学第一附属医院生殖医学中心 孙莹璞,2,内 容,定义 适应证、禁忌证 操作方法 术前准备 精子制备 操作程序 诱导排卵的并发症及处理 注意事项 相关因素分析,3,定 义,夫精人工授精（artificial insemination,AI）是通过非性交方式将丈夫精液置于女性生殖道内，使精卵自然结合达到妊娠生育的一种辅助生殖技术，是不孕症治疗方法之一。,4,适应证,男性因轻度少精、弱精，精液液化异常，性功能异常，生殖器畸形等不育女性因宫颈因素异常而不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能而不育免疫性不育原因不明不育,5,禁忌证,女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍男女一方患

2、有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期一方具有酗酒、吸毒等严重不良嗜好,6,术前准备,HSG或腹腔镜确认输卵管通畅及伞端正常；其它常规检查排除不能耐受促排卵及妊娠的内、外科疾病及肿瘤等，确认病人具备恰当的适应证而无禁忌证。书写人类辅助生殖技术病历。收集患者夫妇身份证、结婚证和计划生育证明。向患者夫妇交待手术的成功率及可能的并发症，签署知情同意书。,7,操作方法,根据授精部位不同分为 阴道内人工授精（IVI） 宫颈管内人工授精（ICI） 子宫腔内人工授精（IUI） 输卵管内人工授精（ITI),8,阴道内人工授精(I

3、VI),主要适用于女方正常，男方精液正常，但因某种原因如：阳萎、早泄、特殊体型不能性交者。,9,IVI操作方法,术前排空膀胱，取膀胱截石位。用注射器连接一人工授精管，将液化后的精液注入阴道穹隆部。术后抬高臀部卧床休息30min。在1个月经周期内，LH峰后24h左右或排卵前后24h内行12次。,10,宫颈管内人工授精(ICI),主要用于宫腔内人工授精困难者。,11,ICI操作方法,术前排空膀胱，取膀胱截石位。用0.10.025%碘伏棉球消毒外阴、阴道、子宫颈，用生理盐水擦净碘伏；或单用生理盐水清洗外阴阴道, 拭净宫颈分泌物。窥器暴露宫颈,用注射器连接一人工授精管，将洗涤后的0.20.3ml精液或

4、液化后的精液注入宫颈管内，形成精液池，剩余精液注入阴道穹窿部。术后休息及行ICI次数同IVI。,12,子宫腔内人工授精(IUI),是目前常用的且成功率较高的人工授精方法。,13,IUI操作方法,体位、外阴阴道准备同ICI。精液优化洗涤。窥器暴露宫颈，将洗涤优化后的0.30.5ml精子悬液用人工授精导管通过宫颈缓慢注入宫腔内。术后休息及行IUI次数同IVI。,14,输卵管内人工授精(ITI),适用于输卵管一侧或双侧通畅或常规人工授精失败，无条件行IVF的情况。该方法易造成输卵管粘膜的损伤和感染，异位妊娠的发生率较高，其使用价值尚存在争议。,15,ITI操作方法,一般在排卵前进行，自然周期或刺激周

5、期，卵泡直径18mm时为受精时机。体位、外阴阴道准备同ICI。精液优化洗涤。操作方法,16,ITI操作方法,主要通过以下方法进行：阴道超声监测下或腹腔镜监测下行输卵管插管法：采用输卵管导管经宫腔插入输卵管壶腹部和峡部交界处，注入处理后的精液100ul,内含3105条获能精子。腹腔镜监测下行输卵管插管术需行全身麻醉。,17,ITI操作方法,输卵管灌注法：先将一根装满洗涤处理后的精液的双腔气囊导管放入宫腔，在导管气囊内注入2ml生理盐水膨胀后向外封闭宫颈内口。缓慢注入优化处理过的34ml精液，宫腔压力增高使输卵管口张开，精液可进入输卵管。,18,ITI操作方法,徒手行输卵管插管法：操作凭经验、凭感

6、觉，准确性差。采用输卵管导管经宫腔插入输卵管壶腹部和峡部交界处，插入时在子宫输卵管交界处、输卵管壶腹部和峡部交界处可感到有阻力，在第二个阻力处注入处理后的精子悬液100ul,内含3105条获能精子。,19,ITI操作方法,术后患者平卧1530min无不适可离开 。腹腔镜监测下行输卵管插管术按腹腔镜术后处理。,20,精液标本收集,核对夫妇证件（结婚证、身份证），确认丈夫身份后，丈夫手淫方式取精，将精液射入无菌、无毒的取精杯内。如不成功可通过性交将精液收集于特制的无毒无菌避孕套内。精液不液化、液化时间长或有精子抗体的精液，需收集在含5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。,21,精液标本收

7、集,若精液量少于1ml，最好分次收集精液标本。尽可能在精液射出后30min内送进实验室，待处理分析。盛装精液标本的容器上注明患者夫妇姓名，避免同名同姓患者精液混淆。逆行射精者，先用碳酸氢钠碱化尿液，然后排空膀胱，通过性交或手淫法射精，再排尿入一容器中，尿中可见精子，离心后用密度梯度法收集精子。,22,精液标本收集,收集逆行射精精液的程序向病人仔细解释整个程序，取得合作理解。在前一晚的9pm，嘱患者将4gNaHCO3冲一杯水，溶解后服下。在取样的前一小时，需再饮一杯含4gNaHCO3的水，同时多饮12杯水。,23,精液标本收集,在射精前才排空膀胱（即排尿后立即射精）。射精后，立即将尿液排入一含有

8、5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。尿液内的精子需立即检查和处理。,24,精液处理,精子上游法 精子下游法 密度梯度离心法,25,精子上游法,适用于精液常规分析正常的精液标本，特点是回收到的精子活动率明显提高，正常形态的精子百分率增加。缺点是精子回收率低，精子密度低和精子活动力差的标本不适用该法。,26,标准上游法,上游法有多种变通的方法。常用的标准上游法具体步骤如下离心管内加入液化精液及适量培养液混匀。离心300gx10min，弃上清。加入2ml培养液混匀。离心300gx10min，弃上清。,27,标准上游法,沿管壁小心加入0.52ml培养液。试管向上或以4560角斜放，在37培

9、养3060min。轻轻吸出上层云雾状液体，转移至另一只无菌试管中待用。,28,精子下游法,适用于精液常规分析正常的精液标本，有较高的回收率。,29,精子下游法,具体步骤如下将1.0ml人血清代用品置于试管底部。将0.51.0ml洗涤过的精子悬液轻轻置于人血清代用品上，使形成界面。在36.5中孵育10min。用一细长吸管插入试管底部吸取包含活动精子的大部分人血清代用品备用。,30,密度梯度离心法,适用于冷冻精液、精液常规分析正常的精液标本，密度低或精子活动力低的精液标本以及逆行射精精液的制备。常用的有二层密度梯度离心法、三层密度梯度离心法、微量密度梯度离心法等。,31,标准二层密度梯度离心法,是

10、目前采用较多的方法，具体步骤如下制备梯度：取一支尖底离心试管，加1.52ml 45%密度梯度，再用细长吸管插入试管底部置入1.5ml2ml90%密度梯度，两层梯度之间形成一界面，注意不要破坏此界面。将液化后的精液缓缓加到备好的密度梯度上。,32,标准二层密度梯度离心法,离心300g20min。去上清，将沉淀吸到另一支含5ml培养液的试管中混匀，离心200g10min。重复上步，再洗一次。得到沉淀待下一步处理。,33,标准三层密度梯度离心法,操作过程与二层密度梯度法基本一样，不同之处在于其密度梯度为三层：40%、70%、90%。多用于精液中含有大量的圆形细胞及处理冻融后的精液标本。,34,微量密

11、度梯度离心法,操作过程与二层梯度法基本一样，不同之处在于用0.5ml45%和0.5ml90%制备梯度。多用于精子密度或活动力很低时。,35,操作程序,自然周期或药物诱导排卵周期 黄体支持 随访,36,自然周期,适用于有规律的月经周期，基础体温双相型，性交后试验阳性患者。自然周期排卵的确定可根据患者的月经周期、基础体温的测定、宫颈粘液评分、结合血或尿LH水平及阴道B超监测卵泡发育来判定。,37,自然周期,月经周期 月经周期规律的妇女，排卵通常发生在下次月经来潮前142d，人工授精可选择在此时进行。据此推测排卵不准确。,38,自然周期,基础体温的测定 在一个月经周期所测得的BBT曲线中，排卵后基础

12、体温较排卵前上升0.30.5，持续1214d，呈双相型。双相型体温是排卵的佐证。基础体温测定法主要是回顾性的，可能会错过人工授精的最佳时机。,39,自然周期,宫颈粘液评分 常用Insler评分法，根据粘液量、拉丝度、结晶及宫口关闭和开张情况客观地评价宫颈粘液，宫颈粘液评分8分者表示卵泡即将成熟，评分越高卵泡越接近成熟，人工授精的成功率也越高。,40,自然周期,血或尿LH水平的测定 血LH峰出现后2436h排卵，尿LH峰后1224h排卵。临床常测定尿LH峰来预测排卵，方法简单、价格低廉、可自行监测。,41,自然周期,超声监测 可动态直观的监测卵泡的生长发育和排卵情况。当卵泡直径达1820时提示卵

13、泡成熟,已排卵的超声波表现: 成熟卵泡骤然消失。 成熟卵泡明显缩小且卵泡内透声减弱。 子宫直肠窝出现液体积聚。,42,药物诱导排卵周期,适用于排卵障碍如PCOS、低促性腺激素性排卵障碍；月经不规律，周期延长35d；卵泡发育异常史患者。,43,CC诱导排卵,氯米芬(Clomiphene citrate,CC)诱导排卵 适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者。,44,CC诱导排卵,月经第35d或黄体酮撤退出血后第35d给氯米芬50-100mg/d，连续57d用药。小剂量开始，最大剂量为150mg/d，择期进行卵泡监测。理想情况是12个优势卵泡生长。,45,Gn诱导排卵,促性腺激素(Gonad

14、otropin,Gn)诱导排卵 适用于低促性腺激素性闭经或使用氯米芬诱导排卵失败者。,46,Gn诱导排卵,月经周期规则者：月经第35d或停用氯米芬后开始，75U/d，肌注，至卵泡成熟。月经周期不规则者：撤药出血第35d或测定血清激素水平，如果E250pg/ml，子宫内膜厚度5mm，基础卵泡直径5mm，可开始给予促性腺激素，37.575U/d，肌注，至卵泡成熟。,47,PCOS患者常用方案,氯米芬促性腺激素联合方案：月经第35d开始氯米芬50100mg，57d后改用促性腺激素37.575 U/d。,48,PCOS患者常用方案,促性腺激素低剂量递增方案：月经第35d FSH37.575U/d起始持

15、续714d，然后根据卵巢反应增加37.575U/d。这种方案的OHSS发生率、多胎妊娠发生率低。,49,PCOS患者常用方案,低剂量促性腺激素递减方案：起始剂量一般为150U/d（2支），然后根据超声监测的结果每23d递减37.5U。,50,B超监测及授精时机,自然周期月经的第56d或诱导排卵周期用药日B超观察基础卵泡的数目及大小。自然周期月经第10d或服药后57d开始B超监测卵泡生长和发育、子宫内膜同步增长情况。,51,B超监测及授精时机,若卵泡直径12mm则23d监测1次，每天留晨尿测LH，嘱男方手淫法排精1次。卵泡直径14mm时，每日B超监测，早晚两次测尿LH，直至排卵。 若卵泡直径达1

16、820mm，尿LH阳性者，可注射或不注射HCG10000U，当天下午或次日行AIH；若尿LH阴性者，当天晚上10pm注射HCG10000U，次日上午行IUI。,52,B超监测及授精时机,AIH后第一天，B超检查排卵情况，若仍未排卵可以考虑第二次AIH。在诱导排卵周期中，若有5个以上成熟卵泡，可取消周期或取卵改行IVF-ET，避免OHSS发生；若卵巢无反应或卵泡生长缓慢，可取消周期或改行IVM。,53,黄体支持,HCG HCG2000U/次，从AIH日开始每3d肌注1次，共3次。妊娠后继续使用至孕85d左右。黄体酮 黄体功能不足者，AIH后可肌注黄体酮20mg40mg/d，从AIH日开始16d验

17、血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕周左右逐渐减量停药。,54,黄体支持,天然雌激素 对于自然周期排卵前雌激素水平较低或子宫内膜厚度不足8mm可适量补充天然雌激素（如补佳乐）12mg/d， 至AIH后16d验血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕w左右逐渐减量停药。,55,黄体支持,雌孕激素联合 若卵泡直径较小（14mm）即排卵、雌激素水平较低、黄体功能不全的患者，AIH后给予天然雌激素（如补佳乐）12mg/d和黄体酮20mg/d。连续应用16d验血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕w左右逐渐减量停药。,56,随 访,AIH后第16d，测尿或血HCG诊断生化妊娠，继续黄体支持。AIH后3537d B超确定临

18、床妊娠，黄体支持至妊娠w左右。孕1820w B超了解胎儿情况。3胎妊娠尽早减胎。,57,诱导排卵的并发症及处理,卵巢过度刺激综合征（OHSS）：轻度OHSS可院外观察，中重度OHSS需住院治疗。 多胎妊娠：双胎妊娠可建议减胎，三胎以上妊娠必须减胎。感染：应注意无菌操作。卵巢扭转：一旦确诊应立即住院治疗，必要时手术。若妊娠后发生卵巢扭转，手术后应注意保胎。,58,注意事项,药物诱导排卵时应根据患者年龄、体重、病史及卵巢储备状况，选择个体化用药方案，避免OHSS及多胎妊娠的发生。在精液采集、精液处理及人工授精过程中均要求严格核对患者夫妇身份。 严格无菌无毒操作，以免感染。,59,注意事项,操作稳、

19、准、轻，减少插管次数，避免出血和损伤。人工授精时应控制注入精液量和速度，注入宫腔的量一般不超过0.5ml。注入宫腔的精液必须经过洗涤处理，未经洗涤的精液严禁注入宫腔。术后警惕宫外孕等并发症的发生。,60,影响人工授精成功相关因素分析每周期授精次数授精时机方案输卵管因素,61,每周期授精次数与人工授精妊娠率的关系,62,国外资料,每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系,Karlstrom,etal. Addition of gonadotrophin-releasing hormone agonist and/or two inseminations with husbands sperm

20、do not improve the pregnancy rate in superovulated cycles . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica .2000,79(1).37-42,P0.05,63,国内资料,每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系,郭忠伟等.夫精人工授精的成败因素分析.中国男科学杂志.2006,20(7):59-60,P0.05,64,我中心资料,每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系 (2004.1-2007.9),P0.05,65,结果提示,我中心资料与国内外大多数报道一致，AIH中单次授精与双次授

21、精周期妊娠率无显著差异。授精次数的增加并未增加相应的妊娠率。,66,不同授精时机与人工授精妊娠率的关系,67,国内资料,不同授精时机与AID-ICI妊娠率的关系 (2004.11-2006.6),王海燕,乔杰,等.供精人工授精与供精体外受精胚胎移植的临床结局.中国优生与遗传杂志,2007,15(3):87-89,P0.05,68,不同授精时机与IUI妊娠率的关系(2004.1-2007.9),*与AIH组相比,P0.05,我中心资料,69,结果提示,授精时间在排卵前至排卵后12小时内最容易成功。我中心资料表明单次排卵前，单次排卵后人工授精的临床妊娠率无统计学差异。提示应密切监测LH峰，准确掌握

22、时机，适时进行人工授精。,70,自然周期与诱导排卵周期人工授精妊娠率,71,国外资料,自然周期与诱导排卵周期AIH-IUI妊娠率的比较,DiMarzo SJ,etal. Effect of controlled ovarian hyperstimulation on pregnancy rates after intrauterine insemination . Am J Obstet Gynecol .1992 Jun;166(6 Pt 1):1607-12; discussion 1612-3,*与其它两组比较，P0.05,73,自然周期与诱导排卵周期IUI妊娠率的比较(2004.1-2

23、007.9),*AIH组内、两自然周期组比较:P0.05.,我中心资料,74,结果提示,AIH诱导排卵的妊娠率高于自然周期，说明排卵障碍的患者接受促排卵治疗可提高其妊娠率。AID诱导排卵的妊娠率与自然周期无显著差异。,75,不同输卵管因素AIH妊娠率的比较,76,不同输卵管因素AIH-IUI妊娠率的比较(2004.1-2007.9),P0.05,我中心资料,77,结果提示,在排卵侧输卵管通畅的前提下，单侧、双侧输卵管通畅对妊娠率的影响无显著差异。,78,AIH-IUI与AID-IUI妊娠率的比较,79,我中心资料,AIH-IUI与AID-IUI妊娠率的比较 (2004.1-2007.9),*与

24、AID相比，P0.05,80,结果提示,AID的临床妊娠率高于AIH，可能由于大多数AID女方具有正常生育能力，且供精者精液正常； 原因不明不孕症，免疫性不孕及男性精液异常导致AIH妊娠率降低。,81,自然周期与诱导排卵周期人工授精并发症,82,我中心资料,自然周期与诱导排卵周期AIH-IUI并发症的比较 (2004.1-2007.9),*与自然周期相比,P0.05,83,我中心资料,自然周期与诱导排卵周期AID-IUI并发症的比较 (2004.1-2007.9),*与自然周期相比,P0.05,84,结果提示,诱导排卵的双胎妊娠率高于自然周期，提示应严格掌握诱导排卵的适应证，减少双胎妊娠并发症

25、的发生。宫外孕、自然流产的发生率二者无显著性差异。无感染、出血、 OHSS和卵巢扭转等并发症的发生。,85,小 结,回顾性分析2004年1月至2007年9月在我中心行IUI助孕治疗的1850个周期。AIH 1262个周期，妊娠率11.17%(141/1262)；AID588个周期，妊娠率25.34%(149/588)。,86,小 结,AIH中单次授精与双次授精周期妊娠率无显著性差异AIH诱导排卵的妊娠率高于自然周期单次排卵前，单次排卵后IUI的临床妊娠率无显著性差异,87,小 结,在排卵侧输卵管通畅的前提下，单、双侧输卵管通畅对IUI妊娠率的影响无显著性差异。AID的临床妊娠率高于AIH诱导排卵IUI的多胎妊娠率高于自然周期IUI,88,谢 谢,